COLÉGIO AMERICANO
DE MEDICINA ESPORTIVA –
Posicionamento Oficial
Exercício e Atividade Física para pessoas idosas
RESUMO
No ano 2030, o número de indivíduos
acima de 65 anos pode alcançar 70 milhões somente
nos Estados Unidos; o segmento populacional que mais cresce
é o de pessoas com 85 anos e mais. Como mais indivíduos
vivem mais, é necessário determinar a amplitude
e os mecanismos em que o exercício e a atividade física
podem melhorar a saúde, capacidade funcional, qualidade
de vida e independência nesta população.
O envelhecimento é um processo complexo que envolve
muitas variáveis (por exemplo, genética, estilo
de vida, doenças crônicas) que interagem entre
si e influenciam significativamente o modo em que alcançamos
determinada idade.
A participação em atividade
física regular (exercícios aeróbicos
e de força) fornecem um número de respostas
favoráveis que contribuem para o envelhecimento saudável.
Muito tem sido aprendido recentemente em relação
à adaptabilidade dos vários sistemas biológicos,
assim como os meios em que o exercício regular pode
influenciá-los. A participação em um
programa de exercício regular é uma modalidade
de intervenção efetiva para reduzir/prevenir
um número de declínios funcionais associados
ao envelhecimento. Adicionalmente, a treinabilidade dos indivíduos
idosos (incluindo octo- e nonagenarianos) é evidenciada
pela habilidade de se adaptarem e responderem a ambos tipos
de treinamento, endurance e força. O treinamento de
endurance pode ajudar a manter e melhorar vários aspectos
da função cardiovascular (VO2máx, débito
cardíaco e diferença arterio-venosa de O2) bem
como incrementar a performance submáxima. Muito importante,
as reduções nos fatores de risco associados
com os estados de doença (doença cardíaca,
diabetes, etc.) melhoram o estado de saúde e contribuem
para o incremento na expectativa de vida. O treinamento de
força ajuda a compensar a redução na
massa e força muscular tipicamente associada com o
envelhecimento normal. Benefícios adicionais do exercício
regular incluem melhora da saúde óssea, portanto,
redução no risco de osteoporose; melhora da
estabilidade postural, reduzindo assim o risco de quedas,
lesões e fraturas associadas; e incremento da flexibilidade
e amplitude de movimento. Enquanto, somente algumas evidências
sugerem que o envolvimento em exercícios regulares
pode também fornecer muitos benefícios psicológicos
relacionados a preservação da função
cognitiva, alívio dos sintomas de depressão
e comportamento, e uma melhora no conceito de controle pessoal
e auto-eficácia. É importante observar que não
necessariamente a participação em atividades
físicas pode demonstrar incrementos nos marcadores
fisiológicos tradicionais de performance e aptidão
física (por exemplo, VO2máx, capacidade oxidativa
mitocondrial, composição corporal) em pessoas
idosas, mas melhora a saúde (redução
nos fatores de risco de doenças) e capacidade funcional.
Portanto, os benefícios associados à atividade
física e o exercício regular contribuem para
um estilo de vida independente e mais saudável, melhorando
muito a capacidade funcional e a qualidade de vida nesta população.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um processo complexo
que envolve muitas variáveis (por exemplo, genética,
estilo de vida, doenças crônicas) que interagem
entre si e influenciam significativamente o modo em que alcançamos
determinada idade. A participação em atividade
física regular (exercícios aeróbicos
e de força) fornecem várias respostas favoráveis
que contribuem para o envelhecimento saudável. Muitas
têm sido descobertas recentemente de acordo à
adaptabilidade dos vários sistemas biológicos,
assim como os meios em que o exercício regular pode
influenciá-los. Embora não
seja possível incluir todas as influências referentes
ao exercício e atividade física sobre o envelhecimento,
este posicionamento abrange as cinco maiores áreas
de importância. Estes tópicos incluem: (I) respostas
cardiovasculares ao exercício agudo e crônico;
(II) treinamento de força, massa muscular e implicações
na densidade óssea; (III) estabilidade postural, flexibilidade
e prevenção de quedas; (IV) o papel do exercício
sobre a função psicológica; e (V) o exercício
para a pessoa muito idosa e frágil.
É projetado que no ano 2030, o número
de indivíduos acima de 65 anos pode alcançar
70 milhões somente nos Estados Unidos; o segmento populacional
que mais cresce é o de pessoas com 85 anos e mais.
Como mais indivíduos vivem mais, isto é certo
para determinar a amplitude e os mecanismos em que o exercício
e a atividade física podem melhorar a saúde,
capacidade funcional, qualidade de vida e independência
nesta população.
FUNÇÃO CARDIOVASCULAR
Respostas cardiovasculares ao exercício
em pessoas idosas saudáveis.
O consumo máximo de oxigênio
(VO2máx) é um índice da função
cardiovascular máxima que decresce 5 a 15% por década
após a idade de 25 anos (89). A redução
na diferença arterio-venosa máxima de O2 e no
débito cardíaco máximo contribuem para
uma redução no VO2máx associado com a
idade (66, 170, 191, 225). A frequência cardíaca
máxima decresce 6 a 10bpm por década e é
responsável por muito do decréscimo associado
a idade no débito cardíaco máximo (66,
170, 180, 225). A maioria, mas não todas, evidências
também indicam que pessoas idosas têm menor volume
sistólico durante exercício máximo (170,
225). Isto é claro, todavia, pessoas idosas contam
com o mecanismo de Frank-Starling para aumentar a superfície
afim de incrementar o volume sistólico durante o exercício
máximo, como evidenciado pelo incremento no volume
diastólico final (66, 191). Em contraste, o plasma,
as células vermelhas e o volume sanguíneo total
são menores nas pessoas idosas (41). Pessoas idosas
apresentam reduzido enchimento diastólico inicial em
repouso e durante exercício comparado com o adulto
jovem, talvez devido a condescendência ventricular esquerda
reduzida (120, 153). Como resultado, a pessoa idosa tem um
enchimento diastólico atrial atrasado em uma maior
amplitude que o adulto jovem em repouso e durante o exercício.
O volume sistólico final no exercício máximo
também é usualmente maior na pessoa idosa, resultando
em uma fração de ejeção reduzida
(66, 191, 225). Adicionalmente, a contratilidade ventricular
esquerda parece ser diminuída no indivíduo idoso
durante exercício máximo comparado ao adulto
jovem (66). A pressão sanguínea e a resistência
vascular sistêmica são também maiores
durante exercício máximo no indivíduo
idoso que no adulto jovem (66). A mulher e o homem idosos
geralmente exibem qualitativamente respostas cardiovasculares
similares no exercício máximo. Embora a mulher
tenha menor pressão sistólica e cardíaca,
volume diastólico final e índice de volume sistólico,
e maior resistência vascular sistêmica durante
exercício máximo (66, 191).
As respostas do sistema cardiovascular em
indivíduos idosos no exercício submáximo
são qualitativamente e, em muitos casos, quantitativamente
similares àqueles de adultos jovens. A frequência
cardíaca na mesma sobrecarga relativa (mesma porcentagem
do VO2máx) é menor em pessoas idosas que em
jovens (66, 170, 191). Ou seja, as respostas da frequência
cardíaca no indivíduo jovem e idoso são
similares na mesma sobrecarga de trabalho absoluta (na mesma
velocidade de caminhada ou resistência em um ergômetro
estacionário). O débito cardíaco na mesma
sobrecarga relativa de trabalho é menor no indivíduo
idoso (66, 170). Também na mesma sobrecarga absoluta
de trabalho o débito cardíaco é um pouco
menor no idoso, enquanto a diferença arterio-venosa
de O2 tende a ser um pouco maior (170, 225). Pessoas idosas
também apresentam menor volume sistólico que
jovens nas mesmas intensidades relativa e absoluta de exercício
(170, 225). A pressão sanguínea é geralmente
maior em ambas intensidades relativa e absoluta de trabalho
em idosos que em jovens (170, 225). Além disso, estes
incrementos na pressão sanguínea com a idade
são mais dramáticos na mulher (170). Adicionalmente,
enquanto a resistência periférica total reduz
progressivamente no exercício mais intenso em jovens
e idosos, a resistência periférica total é
geralmente maior na pessoa idosa comparada a jovem na mesma
sobrecarga relativa e absoluta de trabalho, especialmente
na mulher idosa (170).
Treinamento de endurance e o sistema
cardiovascular em idosos saudáveis.
Embora registros anteriores indicassem diferente,
agora está claro que indivíduos idosos demonstram
o mesmo incremento de 10 a 30% no VO2máx com o treinamento
de endurance que o adulto jovem (82, 83, 109, 202). Da mesma
forma que o adulto jovem, a magnitude de incremento no VO2máx
em pessoas idosas é também uma função
da intensidade de treinamento, o treinamento com intensidade
leve demonstra pouca ou nenhuma alteração (83,
202, 205). O incremento no VO2máx induzido pelo treinamento
foi originalmente atribuído à apenas o aumento
da diferença arterio-venosa de O2 (202). Contudo, enquanto
isto possa ocorrer na mulher idosa (ver anteriormente), agora
está claro que o homem idoso apresenta adaptações
cardiovasculares centrais que contribuem para o aumento no
VO2máx como resposta ao treinamento (51, 69, 198, 204,
216, 225).
Recentes estudos transversais e longitudinais
de intervenção indicam que o homem idoso treinado
é favorecido pelo mecanismo de Frank-Starling na forma
de um incremento no volume diastólico final ventricular
esquerdo para aumentar seu volume de ejeção,
débito cardíaco máximo e VO2máx
com o treinamento (51, 69, 198, 204, 216, 225). Como no adulto
jovem, o plasma e o volume sanguíneo total aumentado
podem contribuir para o incremento induzido pelo treinamento
no volume diastólico máximo final, volume sistólico,
débito cardíaco e no VO2máx em homems
idosos (31). Vários estudos também registram
melhoras nas características de enchimento diastólico
em repouso e durante o exercício em homens idosos com
o treinamento (69, 120, 215).
Estas melhoras ocorrem devido aos efeitos
do envelhecimento, como existe um apoio maior no enchimento
diastólico inicial que é oposto ao enchimento
associado com a contração atrial tardia na diástole.
Adicionalmente alguns estudos indicam que o estado inotrópico
ventricular esquerdo é melhorado no homem com o treinamento,
que pode também contribuir para seu maior volume sistólico
máximo (51, 198, 225). Além disso, também
é registrado que a rigidez arterial é menor
no indivíduo idoso treinado em endurance ou mais apto
(239), possivelmente diminuindo a pós-carga e ajudando
a incrementar seu volume sistólico máximo.
Ao contrário, enquanto a mulher
idosa apresenta o mesmo incremento no VO2máx que o
homem com o treinamento, este aumento parece ser somente o
resultado de uma maior diferença arterio-venosa de
O2, assim como não tem sido verificado que ela possa
obter com o treinamento, incremento na massa muscular esquerda,
débito cardíaco, volume sistólico ou
no volume diastólico final durante exercício
máximo (215, 216, 217). Além disso, as características
de enchimento diastólico ventricular esquerdo não
melhoram com o treinamento na mulher idosa (215). Embora,
algumas evidências indiquem que o treinamento intenso
e prolongado pode solicitar as mesmas adaptações
cardiovasculares centrais em mulheres idosas que são
evidentes em homens idosos (145).
Algumas evidências indicam que a
manutenção de elevados níveis de treinamento
resultam em uma reduzida taxa de diminuição
do VO2máx com a idade em indivíduos idosos (105,
193, 215). Estes estudos geralmente registram uma menor taxa
de decréscimo expresso como a porcentagem dos valores
iniciais do VO2máx que pode ser um artefato dos atletas
com maior VO2máx inicialmente. Isto quer dizer que
a taxa de declínio do VO2máx para o atleta treinado
em endurance aos 70 anos parece ser similar a do adulto sedentário,
provavelmente como resultado da sua inabilidade para manter
o mesmo estímulo de treinamento como aquele quando
era jovem (180).
Efeito do treinamento de endurance
sobre os fatores de risco de doenças cardiovasculares
em indivíduos idosos saudáveis.
Devido as doenças cardiovasculares
serem a maior causa de morte em homens e mulheres idosas,
o efeito do treinamento de endurance sobre os fatores de risco
para doenças cardiovasculares é de fundamental
importância. Estudos transversais e de intervenção
em indivíduos idosos consistentemente indicam que o
treinamento de endurance é associado com menores níveis
no jejum e insulina plasmática estimulada pela glicose,
assim como uma melhora da tolerância a glicose (se inicialmente
reduzida) e sensibilidade a insulina (91, 107, 201, 203, 223,
236). Pessoas idosas não obtêm as mesmas melhoras
nos níveis de insulina e sensibilidade a insulina após
o exercício agudo como o adulto jovem (38, 194). Embora,
isto possa ser devido a sua reduzida capacidade de exercício,
resultando num menor dispêndio calórico durante
o exercício agudo, como vários dias consecutivos
deste mesmo exercício melhoram os níveis e a
sensibilidade da insulina em indivíduos idosos (38,
194). As melhoras no metabolismo da insulina e da glicose
são evidentes nas pessoas idosas antes mesmo de ocorrerem
alterações no peso ou na composição
corporal.
O treinamento de endurance parece reduzir
a pressão arterial da mesma maneira no idoso hipertenso
como no adulto jovem hipertenso (79, 80), embora nenhum estudo
tenha verificado diretamente esta questão. Um estudo
realizado com idosos hipertensos registrou que o treinamento
a 50% do VO2máx promove diminuição na
pressão arterial igual ou maior que o treinamento a
70% (83). Em um segundo estudo com idosos hipertensos, o treinamento
a 40-50% do VO2máx reduziu a pressão arterial,
contudo em subsequente treinamento a 50-60% do VO2máx
a pressão arterial reduziu pouco (205). Portanto, parece
que o treinamento de intensidade leve a moderada é
efetivo para reduzir a pressão arterial em indivíduos
idosos hipertensos.
Os poucos dados disponíveis geralmente
suportam a conclusão que indivíduos idosos melhoram
o perfil das lipoproteínas lípidicas plasmáticas
com o treinamento. Entretanto, estas alterações
são secundárias as reduções induzidas
pelo treinamento nos estoques de gordura corporal (106, 200,
203, 223). As melhoras são geralmente similares à
aquelas verificadas no adulto jovem e incluem incremento nos
níveis de colesterol plasmático de HDL e HDL-2
e decréscimo nos níveis plasmáticos de
triglicerídeos e na relação colesterol:HDL
(106, 200, 203, 223).
A composição corporal também
melhora com o treinamento de endurance de modo similar no
indivíduo idoso e no adulto jovem. A alteração
mais consistente é uma redução de 1 a
4% na porcentagem de gordura corporal total com o exercício
em sujeitos idosos, mesmo se o peso corporal é mantido
(82, 83, 202). Além disso, um estudo registrou que
a gordura intra-abdominal decresceu 25% no homem idoso que
perdeu apenas 2,5kg de peso corporal com o exercício
(199). Esta descoberta é especialmente importante para
o homem idoso pelo fato da gordura intra-abdominal ser o depósito
de gordura corporal que mais incrementa com o avanço
da idade e estar associada com outros fatores de risco para
doenças cardiovasculares.
Impacto das doenças associadas
a idade sobre as respostas cardiovasculares ao exercício.
Várias doenças cardiovasculares
são muito mais prevalentes em pessoas idosas. Com isso,
um número de outras co-morbidades que incrementam com
a idade, incluindo diabetes e obesidade, podem também
marcadamente afetar a resposta cardiovascular de um adulto
ao exercício. Agora está claro que muitas das
demonstrações anteriores das diferenças
na função cardiovascular na situação
de repouso e durante o exercício entre o indivíduo
idoso e o adulto jovem foram provavelmente o resultado da
maior prevalência de doenças cardiovasculares
nos sujeitos idosos (24, 181). Pessoas idosas com doenças
cardiovasculares têm reduções adicionais
no VO2máx e no débito cardíaco máximo
quando comparado com seus congêneres saudáveis.
Como resultado, a pessoa idosa com doença cardiovascular
geralmente apresenta resposta maior da frequência cardíaca
e da pressão arterial na mesma intensidade absoluta
de exercício que seus congêneres saudáveis,
enquanto seu volume sistólico é usualmente menor
e sua diferença arterio-venosa maior. No exercício
máximo, indivíduos com doenças cardiovasculares
também têm contratilidade ventricular esquerda
deprimida, como indicado pelas suas menores frações
de ejeção.
Treinamento de endurance e o sistema
cardiovascular em indivíduos idosos com doenças
cardiovasculares.
Pacientes idosos com doenças cardiovasculares
parecem obter as mesmas adaptações cardiovasculares
benéficas com o treinamento que pacientes jovens (1-4,
117, 243). Estas alterações incluem diminuição
da frequência cardíaca em repouso e durante exercício
submáximo e diminuição em outras respostas
fisiológicas durante exercício submáximo
na mesma intensidade absoluta de exercício. Como no
paciente jovem com doença cardiovascular, todas estas
alterações aumentam a angina e o limiar de depressão
do segmento S-T a uma maior intensidade absoluta de exercício.
Não é conhecido se o estímulo da alta
intensidade do exercício que resulta em adaptações
cardiovasculares no paciente jovem com doença cardiovascular
(50, 81) tem o mesmo efeito no paciente idoso. Contudo, tal
informação pode ter pouco impacto clínico
já que poucos pacientes podem preferir ou serem prudentes
para empreenderem-se a tal programa. Os poucos dados disponíveis
indicam que o paciente idoso com doença cardiovascular
independente do sexo, responde ao treinamento com adaptações
cardiovasculares similares (3). Pacientes idosos com doenças
cardiovasculares também demonstram melhorar vários
fatores de risco para as respectivas doenças com o
treinamento, incluindo redução no peso corporal,
gordura corporal e níveis de colesterol LDL plasmático
e triglicerídeos e incremento nos níveis de
colesterol HDL plasmático (4, 117, 243).
Contra-indicações aos testes de exercício
e ao treinamento.
As contra-indicações ao teste
de exercício e ao treinamento para indivíduos
idosos são as mesmas para adultos jovens (6). As maiores
contra-indicações absolutas que impossibilitam
o teste de exercício são recentes alterações
no eletrocardiograma ou infarto do miocárdio, angina
instável, arritmia descontrolada, bloqueio cardíaco
de terceiro grau e insuficiência cardíaca congestiva
aguda (6). As maiores contra-indicações relativas
para o teste de exercício incluem pressão arterial
elevada, cardiomiopatias, doença cardíaca valvular,
ectópico ventricular complexo e doenças metabólicas
descontroladas. Isto é de fundamental importância
para lembrar que a doença cardiovascular sintomática
e assintomática e as contra-indicações
relativas e absolutas que impedem o teste de exercício
são muito mais prevalentes em pessoas idosas. Assim,
existe um incremento na prevalência de co-morbidades
em indivíduos idosos que afetam a função
cardiovascular, incluindo diabetes, hipertensão, obesidade
e disfunção ventricular esquerda. Portanto,
a utilização do manual geral de testes do American
College of Sports Medicine sobre a necessidade para os testes
de exercício e para a supervisão médica
de tais testes é indispensável (6).
Recomendações.
Caminhada, corrida, natação
e pedalar na bicicleta são formas de exercícios
aeróbicos rítmicos que utilizam os grandes grupamentos
musculares e que são parte integral do início
dos anos de vida de muitos adultos. A maximização
da qualidade e da quantidade de vida nos adultos idosos é
mais completa pela inserção destas atividades
como um estilo de vida. A iniciação a um programa
de atividade física regular demonstra numerosas alterações
no sistema cardiovascular e em certos fatores de risco para
doenças cardiovasculares que ocorrem devido as deteriorações
normalmente evidentes com o envelhecimento. Enquanto o recente
manual do CDC/ACSM recomenda um estilo de vida com atividades
de intensidade leve a moderada para otimizar a saúde
(174), estas mesmas intensidades podem ser necessárias
para promover adaptações no sistema cardiovascular
e nos fatores de risco para doenças cardiovasculares.
A única resposta cardiovascular benéfica consistente
ao exercício de intensidade leve a moderada em indivíduos
idosos é a redução na pressão
arterial em idosos hipertensos. Contudo, o início e
a manutenção de um programa de atividade física
de intensidade leve a moderada durante um longo período
em pessoas idosas pode diminuir a taxa de deterioração
associada a idade em numerosas funções fisiológicas,
mesmo se elas não resultarem em incrementos absolutos
nestas medidas, o que a longo prazo, pode beneficiar tanto
a quantidade quanto a qualidade de vida.
TREINAMENTO DE FORÇA
O decréscimo da massa muscular (sarcopenia)
com a idade em humanos está bem documentada. A excreção
urinária de creatinina reflete o conteúdo de
creatina muscular e a massa muscular total que decresce aproximadamente
50% entre as idades de 20 e 90 anos (238). A tomografia computadorizada
do músculo demonstra que após os 30 anos de
idade ocorre uma redução na área de secção
transversa da coxa, diminuição da densidade
muscular e aumento na gordura intramuscular. Estas alterações
são mais pronunciadas nas mulheres (96). A atrofia
muscular pode ser resultado de uma redução gradual
e seletiva das fibras musculares. O número de fibras
musculares na secção média do vasto lateral
de amostras autopsiadas é significativamente menor
no homem idoso (70-73 anos) comparado ao homem jovem na faixa
etária de 19 a 37 anos de idade (121). O declínio
é mais pronunciado nas fibras musculares do tipo II,
que reduz de uma média de 60% no homem sedentário
jovem para menos de 30% após os 80 anos de idade (113)
e está diretamente relacionada ao decréscimo
na força associado a idade.
A redução na força
muscular é um componente importante do envelhecimento
normal. Os valores do Framingham Study (100) indicam que 40%
da população feminina na idade de 55 a 64 anos,
45% entre 65 e 74 anos e 65% na faixa etária de 75
a 84 anos foram inábeis para levantar 4,5kg. Adicionalmente,
de modo similar altas porcentagens de mulheres nesta população
registraram que foram incapazes para desempenhar algumas tarefas
domésticas normais. Tem sido registrado que a força
isométrica e dinâmica do quadríceps aumenta
até os 30 anos de idade e decresce após os 50
anos (116). Uma diminuição aproximada de 30%
na força entre os 50 e 70 anos de idade é geralmente
encontrada. Muito da redução na força
é devido a atrofia seletiva das fibras musculares do
tipo II. Parece que o decréscimo na força muscular
é mais dramático após os 70 anos. A força
de extensão do joelho em um grupo de homens e mulheres
saudáveis de 80 anos estudados no Copenhagen City Heart
Study (40) foi 30% menor que numa população
previamente estudada de homens e mulheres aos 70 anos. Então,
valores transversais bem como longitudinais indicam que a
força muscular declina aproximadamente 15% por década
na 6ª e 7ª década e aproximadamente 30% posteriormente
(40, 84, 114, 161). Enquanto existe alguma indicação
que a função neuromuscular declina com o avanço
da idade, indiscutivelmente a redução na força
resulta de um decréscimo na massa muscular associado
a idade.
Força e capacidade funcional.
O declínio da força muscular
relacionado ao envelhecimento produz conseqüências
significativas sobre a capacidade funcional. Uma correlação
significante entre a força muscular e a velocidade
de caminhada preferida tem sido registrada para ambos os sexos
(12). Uma forte relação entre força de
quadríceps e velocidade habitual de caminhada em homens
e mulheres frágeis institucionalizados na idade de
86 anos suporta este conceito (63). Em mulheres idosas frágeis,
a potência da perna foi altamente correlacionada com
a velocidade de caminhada, sendo responsável por mais
de 86% na variação da velocidade de caminhada
(13). A potência de perna, que representa uma medida
mais dinâmica da função muscular, pode
ser um preditor útil da capacidade funcional em indivíduos
muito idosos. Isto sugere que com o avanço da idade
e baixos níveis de atividade observados em pacientes
institucionalizados, a força muscular é um componente
crítico da habilidade de caminhada.
Necessidades protéicas e envelhecimento.
A ingestão inadequada de proteína
dietética pode ser uma causa importante da sarcopenia.
A resposta compensatória a um decréscimo de
longo período na ingestão de proteína
é uma redução na massa corporal magra.
Utilizando a fórmula de balanço nitrogenado
(OMS-1985) atualmente aceita (242) sobre os valores de quatro
prévios estudos, o rendimento médio pesado combinado
a um requerimento protéico total estimado de 0,91 +
0,043g.kg-1.d-1. A atual RDA nos Estados Unidos de 0,8g.kg-1.d-1
é baseada em dados coletados, na maior parte, em sujeitos
jovens. Recentes valores (29) sugerem que
a ingestão correta de proteínas para indivíduos
idosos é 1,25g.kg-1.d-1. Na base dos resultados atuais
e recalculados do equilíbrio nitrogenado de curto período,
uma ingestão protéica segura recomendada para
a mulher e o homem idoso pode ser um conjunto de proteína
de alto valor biológico a 1,0-1,25g.kg-1.d-1. Um estudo
descobriu que aproximadamente 50% de 946 homens e mulheres
saudáveis não institucionalizados com idade
inferior a 60 anos vivendo em Boston, área de Massachusetts
consumiam menos que esta quantidade de proteína, e
25% de mulheres e homens idosos neste mesmo questionário
consumiam menos que 0,81g e menos que 0,86g.kg-1.d-1, respectivamente.
Uma grande porcentagem de pessoas idosas institucionalizadas
consumindo sua proteína dietética habitual (0,678g.kg-1.d-1
de proteína mista) tem demonstrado ter um equilíbrio
nitrogenado negativo (26).
Metabolismo energético.
O dispêndio energético diário
declina progressivamente durante a vida adulta (146). Em indivíduos
sedentários, o principal determinante de gasto energético
é a massa livre de gordura (185) que declina aproximadamente
15% entre a terceira e oitava década de vida, contribuindo
para uma menor taxa metabólica basal em pessoas idosas
(37). A excreção de creatinina 24h (como índice
de massa muscular) é rigorosamente relacionada a taxa
metabólica basal em todas as idades (238). A análise
nutricional daqueles com idade superior a 65 anos demonstram
uma ingestão energética muito baixa para homens
(1400kcal/dia e 23kcal/kg/dia). Estes valores indicam que
a preservação da massa muscular e a prevenção
da sarcopenia pode ajudar a prevenir o decréscimo na
taxa metabólica. Vários pesquisadores têm
demonstrado incremento no peso corporal com o avanço
da idade após os 60 anos e um incremento associado
a idade no conteúdo relativo de gordura corporal tem
sido demonstrado por muitos investigadores. Dentre os fatores
que levam a um aumento da adiposidade corporal o principal
é o declínio na taxa metabólica e o nível
de atividade unido com uma ingestão energética
que não iguala a redução nas necessidades
calóricas (190).
Em virtude deste papel no metabolismo energético,
as alterações músculoesqueléticas
relacionadas a idade podem contribuir para tais alterações
como a redução na massa óssea (17, 209,
214), sensibilidade a insulina (110) e capacidade aeróbica
(67). Por estas razões, estratégias para a preservação
da massa muscular com o avanço da idade, assim como
para o seu incremento e também da força muscular
em idosos previamente sedentários, pode ser uma forma
importante para aumentar a independência funcional e
reduzir a prevalência de muitas doenças crônicas
associadas a idade.
Treinamento de força.
O condicionamento de força é
geralmente definido como o treinamento em que a resistência
contra a qual um músculo gera força é
progressivamente aumentada durante o tempo. Tem sido demonstrado
que a força muscular incrementa em resposta ao treinamento
entre 60 e 100% de 1-RM (129). O condicionamento de força
resulta em um incremento no tamanho muscular, e este incremento
no tamanho é o efeito do aumento do conteúdo
de proteína contrátil.
É evidente que quando a intensidade
do exercício é baixa, somente modestos incrementos
na força são alcançados por sujeitos
idosos (8, 115). Vários estudos tem demonstrado que
dado um estímulo adequado de treinamento, pessoas idosas
demonstram ganhos de força similares ou superiores
àqueles de indivíduos jovens como resultado
do treinamento de resistência. Podem ser conquistados
incrementos de duas a três vezes mais na força
muscular em um período de tempo relativamente curto
(3 a 4 meses) nas fibras recrutadas durante o treinamento
nesta população (71, 72).
O treinamento de força intenso tem
profundos efeitos anabólicos em pessoas idosas. O treinamento
de força progressivo melhora o equilíbrio nitrogenado,
que melhora muito a retenção de nitrogênio
em qualquer ingestão de proteína, e para aqueles
com ingestão marginal de proteína, isto pode
significar a diferença entre a redução
continuada ou a retenção dos estoques de proteína
corporal (primariamente muscular). Uma alteração
na ingestão alimentar total, ou talvez, em nutrientes
selecionados, em sujeitos iniciando um programa de treinamento
de força pode afetar a hipertrofia muscular (150).
O treinamento de força pode ser
um importante coadjuvante para as intervenções
de redução de peso no idoso. Incremento significante
na taxa metabólica basal com o treinamento de força
tem sido associado a um significante incremento na ingestão
energética necessária para manter o peso corporal
em pessoas idosas (29). O aumento do dispêndio energético
inclui incremento na taxa metabólica de repouso e o
custo energético do exercício de resistência.
Por este motivo, o treinamento de força é um
meio efetivo para aumentar os requerimentos energéticos,
diminuir a massa de gordura corporal e manter a massa de tecido
metabolicamente ativa em indivíduos idosos saudáveis.
Com este efeito sobre o metabolismo energético, o treinamento
de resistência também melhora a ação
da insulina em pessoas idosas (152).
O exercício aeróbico desempenhado
regularmente tem efeito positivo sobre a saúde óssea
em mulheres saudáveis pós-menopausa (77, 163).
Os efeitos de um programa de treinamento de força intenso
sobre a densidade óssea em indivíduos idosos
pode compensar o declínio típico relacionado
com a idade na saúde óssea pela manutenção
ou incremento na densidade mineral óssea ou no conteúdo
mineral corporal total (164). Contudo, associado a este efeito
no osso, o treinamento de força também aumenta
a massa e a força muscular, equilíbrio dinâmico
e os níveis totais de atividade física. Todos
estes benefícios podem resultar na diminuição
do risco de fraturas ósseas. Ao contrário, as
terapias farmacológicas e nutricionais tradicionais
para o tratamento da osteoporose têm a capacidade de
manter ou reduzir a diminuição óssea,
mas não a habilidade para melhorar o equilíbrio,
força e massa muscular ou atividade física.
Recomendações.
Em síntese, é evidente que
a capacidade para se adaptar ao incremento nos níveis
de atividade física é preservada em populações
idosas. O exercício desempenhado regularmente produz
um número notável de alterações
positivas na mulher e no homem idoso. Devido a sarcopenia
e a fragilidade muscular ser quase uma característica
universal do avanço da idade, estratégias para
preservar ou aumentar a massa muscular em indivíduos
idosos deve ser implementada. Com o incremento da força
muscular, níveis aumentados de atividade espontânea
têm sido observados em ambos, mulheres e homens frágeis
e muitos idosos saudáveis e independentes. O treinamento
de força, por estes efeitos positivos sobre a ação
da insulina, densidade óssea, metabolismo energético
e estado funcional, é também uma forma importante
para aumentar os níveis de atividade física
no idoso.
ESTABILIDADE POSTURAL E FLEXIBILIDADE:
O PAPEL DO EXERCÍCIO
Estabilidade Postural
O interesse no papel do exercício
como uma modalidade terapêutica para melhorar a estabilidade
postural e a flexibilidade em pessoas idosas está aumentando.
A estabilidade postural é um termo precariamente definido,
método que implica em pouco ou nenhum risco para a
diminuição do equilíbrio individual enquanto
se levanta ou cai durante uma atividade dinâmica. Nenhuma
medida simples de estabilidade dinâmica é apropriada
para todos os movimentos. A estabilidade postural é
afetada por alterações no sistema sensorial
e motor, assim como nos sistemas de maior nível, incluindo
gânglio basal, cerebelo, sistema perceptivo que interpreta
e transforma a informação sensorial recebida.
Os sistemas somatosensorial, visual e vestibular demonstram
alterações com o envelhecimento e, podem posteriormente,
fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os centros
de controle postural. Similarmente, os músculos efetores
podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos
distúrbios na estabilidade postural. O pressuposto
de que o exercício pode melhorar a estabilidade postural
é baseado no entendimento de que a resposta de todo
o sistema pode ser incrementada contrariamente ao decréscimo
no componente individual.
Evidências de que a estabilidade
postural declina com a idade têm sido apresentadas por
muitos autores nos últimos 60 anos (54, 86, 90, 184,
208, 247). O pressuposto fundamental à aspirar melhora
na estabilidade postural é de que isto pode levar diretamente
a uma redução nas quedas em pessoas idosas.
Se bem que, estudos anteriores enfatizando esta associação
(171, 172), e vários autores têm agora demonstrado
que o risco de queda é multifatorial e que a estabilidade
postural é somente um componente do perfil do risco
total (230, 231). Enquanto este posicionamento parte somente
do exercício, é importante que qualquer programa
de redução de queda considere todos os fatores
de grande risco, incluindo o uso de medicamentos (particularmente
sedativos), estado cognitivo, hipotensão postural,
condições do ambiente, visão e disfunção
das extremidades inferiores. No entanto, a pobre estabilidade
postural tem sido associada com quedas frequentes (128) e,
então, a melhora da estabilidade postural é
claramente um objetivo merecedor na prevenção
de quedas.
A medida mais definitiva de estabilidade
postural é a frequência de quedas. Entretanto,
esta não é usualmente prática em um estudo
experimental e, apesar de muitas outras medidas indiretas
serem recomendadas (175), não existe um consentimento
geral a respeito da melhor maneira. Tipicamente, a medida
direta de deslocamento de alguns pontos no tronco (usando
como medida um sistema cinemático) ou a medida derivada
do centro de pressão do movimento tem sido utilizada.
A caminhada é algumas vezes considerada uma tarefa
de estabilidade dinâmica tanto para a avaliação
como para o treinamento (126).
É importante notar que muitos investigadores
têm utilizado amplos programas de intervenção
(que tipicamente inclui treinamento de coordenação
e equilíbrio, exercício aeróbico e treinamento
de força), e nem sempre é possível discernir
qual o componente do programa de exercícios que promoveu
as alterações observadas na estabilidade postural.
O treinamento específico para manter a estabilidade
postural no aspecto de agitação tem também
sido alcançado com muito sucesso no isolamento de outros
componentes (94). Infelizmente, a falta de padronização
na metodologia faz com que as “meta-análises”
nas tendências das dose-respostas ao exercício
e a melhora na estabilidade postural, sejam impossíveis.
Estudos utilizando quedas como medida.
Enquanto muitos estudos têm examinado
os efeitos do exercício sobre a estabilidade postural,
somente poucos investigadores continuam examinando o subsequente
efeito sobre a frequência de quedas na vida diária.
A participação em programas de exercício
de intensidade leve tem demonstrado reduzir significativamente
o número de quedas comparado aos grupos controle que
não realizam exercícios, com o grupo de exercícios
não experimentando nenhuma lesão por queda que
necessite de atenção médica (130, 229,
244).
Em uma meta-análise de sete projetos
FICSIT (182), que examinaram o papel do exercício em
idosos frágeis, foi atribuído a um grupo de
exercícios decréscimo no risco de quedas, indicando
um efeito benéfico total do tratamento com exercícios.
Os diferentes tratamentos foram, entretanto, extremamente
variados em sua natureza, e alguns incluíam educação
e outros componentes sem exercício.
Estudos sobre estabilidade postural.
Melhora nos testes “relacionados ao
equilíbrio”, na vida de uma comunidade idosa após
participação em um programa de caminhada, dança,
exercícios de resistência, Tai Chi Chuan, flexibilidade
e exercícios de alongamento tem sido registrada (98,
102, 244). Os sujeitos que realizaram somente exercícios
de flexibilidade não apresentaram melhoras similares.
O treinamento sobre tarefas especificamente visadas no sistema
sensorial envolvidas na manutenção da estabilidade
postural também resultaram em melhoras da estabilidade
em populações idosas (93). Além disso,
os sujeitos treinados sentiram menor frequência perante
condições de deprivação sensorial
e suportaram mais sobre uma perna que o grupo controle. Seguindo
um programa de caminhada, flexibilidade e exercícios
de força, melhoras na força, tempo de reação
e inclinação do corpo sobre superfícies
instáveis e rígidas têm sido demonstrado
(124). Nenhuma melhora foi verificada em um grupo controle
não-randomizado e não concorrente que não
realizava exercício. Outros investigadores têm
demonstrado que várias medidas de estabilidade postural
são melhoradas com um programa de exercícios
de longo período (125, 127). Dentro do grupo de exercício,
os sujeitos que aderiram ao programa demonstraram melhoras
significativas comparadas àqueles que não aderiram.
Melhorias em várias medidas de estabilidade postural
após treinamento intensivo (três vezes por semana
durante três meses) que repetidamente desafiaram diferentes
aspectos do controle do equilíbrio tem sido demonstradas
em populações idosas (245). Estes benefícios
foram mantidos por seis meses utilizando um programa de Tai
Chi Chuan. Enquanto nenhum estudo registrou efeito negativo
do treinamento sobre a estabilidade postural, existem descobertas
de nenhuma melhora ou efeitos inconsistentes sobre a estabilidade
postural (39, 122).
Recomendações.
Ainda existem muitas questões que
devem ser respondidas referentes a eficácia de diferentes
formas de exercício como estratégias de prevenção
de quedas em diversos grupos de indivíduos idosos (34,
228). Devido a natureza multifacetária de vários
programas de intervenção, ainda não é
possível identificar os mecanismos específicos
em que a estabilidade postural tem melhorado. Contudo, parece
que existe uma evidência suficiente que suporta a recomendação
de um programa amplo de exercícios que inclua treinamento
de equilíbrio, exercício resistido, caminhada
e transferência de peso, podem ser inclusos como parte
de uma intervenção multifacetária para
reduzir os riscos de queda. Enquanto a frequência e
a intensidade ótima do programa permanecem incertas,
existem vários estudos que têm demonstrado efeitos
positivos significantes na estabilidade postural com uma variedade
de intervenções.
Flexibilidade
A flexibilidade é um termo geral
que inclui a amplitude de movimento de uma articulação
simples e múltipla e a habilidade para desempenhar
as tarefas específicas. A amplitude de movimento de
uma dada articulação depende primariamente da
estrutura e função do osso, músculo e
tecido conectivo e de outros fatores tais como dor e a habilidade
para gerar força muscular suficiente. O envelhecimento
afeta a estrutura destes tecidos assim como a função,
em termos da amplitude específica do movimento nas
articulações e a flexibilidade na performance
das tarefas motoras grossas é reduzida. O princípio
para as intervenções com exercício para
melhorar a flexibilidade é que as propriedades do tecido
conectivo ou muscular podem ser melhoradas, a dor articular
pode ser reduzida e/ou os padrões de recrutamento muscular
podem ser alterados. Alterações no músculo
e no osso com o envelhecimento (como verificado na seção
Treinamento de Força) indicam que o treinamento de
força tem um efeito protetor sobre o conteúdo
mineral ósseo total e promove um incremento na força
e na massa muscular. A limitação do tecido mole
que pode afetar a flexibilidade inclui alterações
no colágeno, que é o componente primário
do tecido conectivo fibroso que forma os ligamentos e os tendões.
O envelhecimento causa um incremento na cristalinidade das
fibras colágenas e aumenta o diâmetro da fibra,
deste modo reduzindo a capacidade de extensão.
É evidente que a flexibilidade declina
com a idade, com a amplitude máxima de movimento ocorrendo
da metade ao final dos vinte para homens e mulheres, respectivamente
(15, 75, 99). Dois estudos examinando o complexo articular
do tornozelo e o movimento da sexta cervical em pessoas idosas,
demonstrou que a amplitude de movimento declinou significativamente
com a idade em ambos os sexos (111, 166). Entretanto, nenhuma
diferença relacionada a idade na amplitude de movimento
do tornozelo tem sido registrada, embora disparidades sexuais
foram observadas (206). Um estudo desenvolvido para estabelecer
valores normativos populacionais indicou menores amplitudes
de movimento ativo do quadril e joelho que foram associadas
com o incremento da idade em uma grande amostra transversal
de sujeitos de ambos os sexos (189).
Efeito do exercício sobre a
flexibilidade em pessoas idosas.
Ao contrário das intervenções
descritas anteriormente para a melhora da estabilidade postural,
as intervenções desenvolvidas para melhorar
a flexibilidade têm sempre utilizado um grande número
de sujeitos, aleatoriedade e controle. Mas de modo similar
às intervenções de estabilidade postural,
também as de flexibilidade não fornecem evidências
claras sobre os efeitos dose-resposta ao exercício.
Um programa de treinamento de flexibilidade
é definido como um programa de exercícios regular,
planejado, considerado e propositado para incrementar progressivamente
a amplitude utilizável de movimento de uma ou várias
articulações. O efeito de um programa de flexibilidade
pode ser quantificado por alterações na amplitude
de movimento articular e os valores de mobilidade. Estudos
têm demonstrado efeitos positivos significantes quanto
não significantes do exercício sobre a amplitude
de movimento articular em pessoas idosas, dependendo da duração
do programa, tamanho da amostra, taxa de fricção
e técnica de medida. Poucos estudos têm utilizado
diretamente exercício para movimento de amplitude final
(possivelmente devido ser difícil o sujeito manter
interesse e aderência a tal programa). Muitos estudos
têm utilizado propostas indiretas, tais como caminhada,
dança, exercícios aeróbicos ou “exercícios
gerais”, sempre associando com exercícios de alongamento
que foram hipotetizados terem um efeito sobre a flexibilidade.
Vários registros anteriores de intervenção
foram apresentados em uma publicação prévia
do ACSM (212). A maioria destes e estudos mais recentes têm
demonstrado melhorias significativas na amplitude de movimento
de várias articulações (pescoço,
ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo) em indivíduos
idosos que participaram de um programa de exercícios
regular (95, 118, 119, 157, 160). Melhora significante foi
também observada na habilidade de mobilidade (incluindo
26 habilidades de andar, propriocepção e habilidades
de equilíbrio) como resultado do exercício.
Alguns autores têm especulado que as melhoras notadas
foram clinicamente relevantes quando comparadas com as amplitudes
de movimento necessárias para a realização
das atividades diárias, tais como caminhada em nível
e inclinada, subir degraus e levantar de uma cadeira. Outros
investigadores não encontraram associação
entre exercício e flexibilidade, registrando que a
atividade física analisada por um questionário
não foi relacionada a amplitude de movimento do ombro,
cotovelo, quadril e joelho em mulheres e homens idosos (240).
Adicionalmente, um programa de exercícios de movimentos
terapêuticos lento não resultou em melhora significativa
na flexibilidade rotacional do tronco de pessoas idosas (78).
Recomendações.
Surpreendentemente existe pouca pesquisa
recente na área de intervenção sobre
o incremento da flexibilidade em pessoas idosas apesar de
se conhecer o decréscimo na amplitude de movimento
das articulações. Muitos dos estudos conduziram
sua intervenção em pequenos grupos de idosos
saudáveis durante período de tempo que variou
de 6 semanas a 2 anos. A preponderância de evidência
é que a flexibilidade pode ser aumentada pelo exercício
em pessoas idosas saudáveis. Também é
provável que o exercício de flexibilidade possa
ser um componente útil de um programa de exercícios
para aqueles indivíduos com mobilidade total reduzida.
Contudo, a literatura não fornece evidência no
presente momento para o desenvolvimento de programas de exercícios
sistemáticos e de custo efetivo para melhora da flexibilidade,
Nós, portanto, recomendamos que exercícios tais
como caminhada, dança aeróbica e alongamento,
que têm demonstrado incrementar a amplitude de movimento
de uma articulação, devem ser incluídos
em um programa geral de exercícios para pessoas idosas.
Parece que, mesmo com diferentes formas de abordagem, programas
de curta duração, podem ter um efeito benéfico
sobre a flexibilidade. A exata relação dose-resposta
permanece para ser determinada, como um compreendimento dos
benefícios nas atividades da vida diária que
originam-se do incremento da flexibilidade.
FUNÇÃO PSICOLÓGICA
Existe uma quantidade considerável
de estudos sugerindo que a atividade física é
associada com a função psicológica (25,
68, 138, 143, 179). Neste posicionamento, preferimos limitar
a examinação desta literatura à aqueles
aspectos da função psicológica que são
mais suscetíveis ao declínio com o envelhecimento
e que têm gerado um corpo substancial de pesquisas em
que se faz um consenso. Estas áreas são a função
cognitiva, depressão e percepções de
controle ou auto-eficácia. Brevemente, é realçada
devido ao declínio bem documentado da função
do sistema nervoso central com o envelhecimento, alterações
que têm sido quase universalmente aceitas como irreversíveis
e inevitáveis (11). A depressão é uma
das mais frequentes desordens de saúde mental registradas
com o avanço da idade, embora as taxas de prevalência
sejam influenciadas pelo critério empregado para estimar
os sintomas depressivos (168). A alta taxa de suicídio
no idoso depressivo (108) e o custo espiral da saúde
pública causado pela depressão (5) faz uma condição
importante demais para desconsiderar. Finalmente, com o avanço
da idade e este concomitante declínio na função
física, sensorial e cognitiva, resulta numa aceleração
na redução do controle percebido (10, 154, 246).
O controle pessoal pode ser melhor conceitualizado em termos
de auto-eficácia (9, 10) e tem sido fortemente estabelecido
para declinar com a idade (10, 154, 192). Estas três
áreas da função psicológica são
subsequentemente revisadas de acordo: (a) como a atividade
física pode influenciar estas condições;
(b) quais são os efeitos agudos e crônicos e;
(c) recomendações para estudos subsequentes.
Atividade física e função
cognitiva.
Existem várias revisões compreensivas
que documentam a atividade física e sua relação
com a função cognitiva (11, 34, 48, 219, 234,
235). O intuito primário desta pesquisa tem sido documentar
o efeito da aptidão aeróbica sobre vários
índices da função cognitiva (como por
exemplo, memória, atenção, tempo de reação
e inteligência fluída e cristalizada). O fundamento
lógico é de que as reduções relacionadas
a idade na função cardiovascular resultam numa
hipóxia tecidual e que o exercício aeróbico
pode reduzir ou retardar o declínio cognitivo. Os estudos
transversais iniciais comparando indivíduos idosos
ativos e inativos registraram performance consistentemente
superior para os ativos nos tempos de reação
simples e preferido (14, 187, 218, 220, 224), assim como no
raciocínio, recordação de curto período,
memória de busca e inteligência fluída
(35, 42, 47, 207). A natureza transversal destes estudos e
as estimativas inconsistentes e sempre inexistentes da aptidão
física, seja como for, tornam difícil a interpretação
das descobertas. Examinações
mais definitivas da relação exercício-cognição
são fornecidas por aqueles estudos de treinamento que
existem. Entretanto, estas descobertas são de equivocadas
a muito boas. Uma revisão de 12 estudos longitudinais
(49) em que o incremento da aptidão física variou
de 8% (73) a 47% (188) sugeriu que estas intervenções
resultaram numa melhora modesta ou confusa na função
neuropsicológica com uma exceção notável
(48). Este último estudo com duração
de 4 meses e com uma amostra pequena, demonstrou alterações
impressionantes nos tempos de reação, flexibilidade
mental e fusão de oscilação crítica,
bem como melhoras significativas na aptidão aeróbica.
Vários outros estudos forneceram uma medida de suporte
para estas observações (87, 88, 97, 188), embora
todos possam ser criticados quanto ao seus métodos,
tamanho da amostra ou medidas da aptidão física.
Pode ser notado, contudo, que as melhoras na aptidão
física e na função cognitiva não
foram relacionadas (48). A maioria destes estudos são
deficientes para verificar uma associação entre
os efeitos do treinamento aeróbico com as melhoras
da função neuropsicológica (19, 20, 73,
131, 132, 173, 178).
Existem muitas limitações
na literatura referentes ao exercício e cognição
que, se sobressaem, elas podem ser mais brandas sobre uma
relação complexa e equívoca. Primeiro,
as intervenções de exercício têm
consistido de uma ampla variação de duração
e intensidade, e tem sido sugerido que a duração
da intervenção de exercício e o grau
de melhora da aptidão física podem ser decisivos
para qualquer melhora neuropsicológica induzida pelo
exercício (21, 33, 34). Segundo, a variação
da idade dos participantes ter sido notavelmente ampla (por
exemplo, 30 a 83 anos) uma importante consideração
já que vários investigadores têm sugerido
que a relação exercício-cognição
pode ser bem dependente da idade (33, 36). Portanto, é
impressionante que tais estudos empreguem participantes de
uma idade onde os declínios na função
cognitiva são para serem esperados. Terceiro, se a
habilidade do sistema cardiovascular para utilizar e transportar
oxigênio é envolvida na função
do sistema nervoso central, então valores consistentes
e claros da aptidão aeróbica são necessários.
A utilização de projetos randomizados e controlados
é uma necessidade se nós quisermos identificar
verdadeiramente os efeitos do exercício sobre a performance
cognitiva. Finalmente, abordagens posteriores para o estudo
desta relação devem levar em consideração
a natureza das características das tarefas e demandas.
Isto significa que é necessária uma comparação
dos efeitos do exercício sobre aqueles processos cognitivos
que são conhecidos para diminuirem com a idade juntamente
com aqueles processos que são relativamente insensíveis
ao processo de envelhecimento.
Atividade física e depressão.
Os efeitos da sintomatologia negativa incluem
a maior parte da literatura sobre exercício e saúde
mental (138). Os sintomas depressivos são registrados
em aproximadamente 15% da população idosa (108)
e, em grandes estudos populacionais, a depressão tem
relação, e as taxas de prevalência incrementam
continuamente (241). Consequentemente o estudo dos efeitos
da atividade física sobre os sintomas depressivos constituem
uma importante questão para a saúde pública.
O exercício é amplamente prescrito por médicos
para a depressão média. Existem várias
revisões atuais (46, 134, 167, 168), com uma substancial
documentação compreensiva das descobertas nesta
área relativa a pessoa idosa (168). Embora algumas
revisões demonstrem que a atividade física reduz
a depressão (167), ainda assim outras revelam que tais
conclusões são prematuras devido a padronização
das medidas e problemas metodológicos inerentes a esta
literatura (46). Por exemplo, a maioria dos estudos são
transversais, as medidas de atividade física e aptidão
física são inconsistentes e limitadas, e a predição
da depressão é confusa dado o emprego de medidas
que são questionavelmente adequadas ao indivíduo
idoso (248). Talvez o valor mais convincente que demonstre
a associação entre atividade física e
depressão seja o do Alameda County Study (28). Em um
estudo prospectivo durando aproximadamente duas décadas
e tendo três momentos de medida, os sintomas depressivos
da primeira medida foram associados com a inatividade física,
mesmo quando foram controlados outros fatores conhecidos que
variam com a idade. Incremento subsequente na atividade dos
sujeitos indicados no início não demonstrou
nenhum maior risco para depressão futura que aqueles
que permaneceram ativos. De maneira oposta, decréscimo
na atividade dos níveis iniciais foram preditores de
maior probabilidade de depressão no futuro.
Um estudo mais recente (155) com valores
empregados do Iowa 65+ Rural Health Study, um estudo longitudinal
de coorte de 10 anos de 3,673 homens e mulheres de 65 anos
e mais. As descobertas deste estudo sugerem uma relação
inversa entre caminhada diária e o registro de sintomas
depressivos. Como o Alameda County Study, os valores do Iowa
65+ sugerem que o exercício é uma modalidade
apropriada para a modificação da depressão.
Os sujeitos com mais sintomas depressivos no início
têm maiores odds ratios para melhoras se eles foram
ativos neste período. Os autores posteriormente interpretaram
suas descobertas sugerindo que a maior melhora na sintomatologia
depressiva resulta da mudança de um estilo de vida
sedentário para um estilo de vida de mínima
atividade física. Estes estudos, então, sugerem
que a atividade física desempenha um papel na melhoria
dos sintomas depressivos. Contudo, como outras pesquisas com
questionário (60, 222) e estudos transversais (33)
registrando relações inversas similares entre
os sintomas depressivos e atividade física, medidas
de ambos os estudos são problemáticas, e sofrem
de um grande número de limitações metodológicas.
As evidências experimentais para suportar a relação
exercício-depressão não estão
forçando ou iluminando como se deveria esperar (168).
Em geral, os efeitos do exercício são de pequenos
a moderados (16, 52, 177), as amostras são pequenas,
e quando não, comparações apropriadas
dos grupos (por exemplo, grupos placebo e aplicação
de controle) não são empregados, e a estimativa
cuidadosa da aderência/aceitação e os
efeitos potenciais de tal aderência/aceitação
não são considerados. Além disso, a maioria
destes estudos são conduzidos com indivíduos
não depressivos, suportando a sugestão que a
atividade física pode reduzir a depressão naquelas
pessoas idosas que não são clinicamente depressivas
(167). Existem poucos estudos desenvolvidos com pessoas idosas
depressivas. Foi verificado em um que fez intervenção
de exercício e contato social efeitos marcados sobre
vários aspectos da depressão, com o grupo de
exercício registrando grandes reduções
(148). Existem poucas evidências para sugerir que as
sessões agudas de atividade física têm
efeitos de reduzir a depressão em pessoas idosas. Embora,
uma meta-análise da literatura sobre exercício
e depressão sugere que os efeitos anti-depressivos
do exercício podem começar com a primeira sessão
(167). Mas esta revisão foi enfocada em sujeitos de
55 anos e mais jovens, impedindo qualquer posicionamento definitivo
relativo ao indivíduo idoso.
A informação relativa aos
mecanismos (neurológicos, biomecânicos, sociais,
fisiológicos) que sustentam a relação
atividade física-depressão na pessoa idosa é
deficiente. Esforços às pesquisas futuras são
necessários para determinar esta questão, assim
como a dosagem ótima de exercício para as reduções
na depressão. Além disso, esforços mais
recentes têm analisado em pessoas idosas com relativamente
baixos níveis de depressão preferivelmente que
examinando os efeitos do exercício sobre aqueles com
desordens depressivas (168).
Atividade física e percepções
de controle.
Um senso de operação ou controle
pessoal é vital à saúde física
e psicológica (192) e, como a idade individual, o acompanhamento
da deterioração na função e a
restrição na performance das atividades da vida
diária (133) servem para reduzir seu senso de controle.
Na literatura sobre atividade física e envelhecimento,
este senso de controle tem sido tipicamente conceitualizado
como confiança da auto-eficácia (9, 10, 137).
A confiança da eficácia é um componente
fundamental da teoria social cognitiva de Bandura (9, 10)
e tem sido amplamente demonstrado para influenciar e ser influenciada
pela atividade física em pessoas idosas. Estas relações
influenciam tanto populações saudáveis
(136, 137, 195) como clínicas (57-59, 227).
Relativo a populações não
clínicas, a auto-eficácia tem sido consistentemente
identificada como um determinante de comportamento de exercício
em pessoas idosas (136, 137, 139, 142, 195). No único
estudo randomizado feito para verificar a influência
à aderência ao exercício via um tratamento
de melhora da eficácia, foi registrado um incremento
de 12% da participação na atividade em adultos
de meia-idade (141). Quase duas vezes mais indivíduos
do grupo experimental se exercitaram nos níveis desejados
(dois ou mais dias por semana) do que no grupo controle. Adicionalmente,
a participação em atividade aguda e crônica
influencia a confiança sobre o controle completo do
ambiente físico e é relacionada a função
bioquímica e fisiológica (140, 144, 226).
É interessante observar que em indivíduos
idosos existe uma diferença sexual significativa no
controle da confiança relativo às capacidades
físicas (92, 140). Os homens são tipicamente
mais eficazes que as mulheres, mas estas diferenças
são completamente erradicadas seguindo exposição
ao exercício (140, 142). As expectativas da eficácia
podem com segurança intervir a relação
frequentemente citada entre o suporte social e o comportamento
de exercício (43-45). Finalmente, as expectativas de
eficácia relativas a capacidade de exercício
influenciam as respostas afetivas para as sessões agudas
de atividade física em adultos de meia-idade (135,
144, 151).
Em populações doentes (por
exemplo, doença arterial coronariana e pulmonar obstrutiva
crônica), a relação exercício-eficácia
é quase sempre forte.
As expectativas de eficácia atuam
num papel importante na adoção e performance
da aderência ao comportamento de exercício em
pacientes pós-infarto do miocárdio (57-59, 227).
Similarmente, a influência do exercício sobre
a auto-eficácia para a atividade física de reabilitação
tem uma correlação importante com o estado fisiológico
(por exemplo, função pulmonar, tolerância
ao exercício, capacidade difusa) em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (104, 237). De modo
muito importante, esta variável psicosocial foi recentemente
identificada em pacientes com DPOC como um preditor significativo
univariado de sobrevivência (103). As expectativas de
eficácia relativas ao exercício têm também
fornecido correlações importantes de outros
aspectos da função física no indivíduo
idoso. Após controlar a função física,
a auto-eficácia do exercício é um preditor
significativo da performance de subir escadas e a habilidade
de levantar e carregar (186). De uma perspectiva de saúde
e indiretamente relacionada a atividade física, a eficácia
tem sido consistentemente identificada como um determinante
da redução de quedas e declínio funcional
em amostras da comunidade idosa (149, 232, 233).
As percepções do controle
pessoal podem declinar dramaticamente com a idade e influenciam
importantes aspectos da função (192). Entretanto,
o controle pessoal pode ser um determinante e a consequência
da participação em atividade física.
Como o controle pessoal interage com influências fisiológicas,
sociais e bioquímicas, a relação entre
atividade física e envelhecimento deve ser determinada.
Recomendações.
Está bem estabelecido que a atividade
física e a função psicológica
na pessoa idosa estão relacionados. Para ignorar este
importante elemento da influência da atividade física
na saúde da pessoa idosa é oposta ao modelo
bio-psico-social de saúde e função humana
(53). Entretanto, isto permanece uma necessidade para experimentos
randomizados e controlados com muita atenção
ao valor da medida de atividade física e função
psicológica, os mecanismos básicos que influenciam
esta relação, o período de tempo da alteração
psicológica, a questão dose-resposta e a diversidade
de populações estudadas. Tais necessidades apresentam
um futuro desafio importante para os cientistas comportamentais,
sociais e do exercício, assim como os gerontologistas.
EXERCÍCIO PARA O IDOSO FRÁGIL
E O MUITO IDOSO
Os benefícios e contra-indicações
do exercício no idoso frágil e muito idoso.
No passado, o exercício era geralmente
considerado inapropriado para os indivíduos idosos
frágeis e muito idosos devido a baixa expectativa de
benefícios assim como a preocupação exagerada
de lesões relacionadas ao exercício. Tem sido
verificado nas décadas passadas um acúmulo de
dados que disseminam os mitos de futilidade e fornecem a reafirmação
da segurança do exercício em indivíduos
muito idosos (61). Os benefícios variam amplamente
e incluem adaptações fisiológicas, metabólicas,
psicológicas e funcionais à atividade física
que podem substancialmente contribuir para a qualidade de
vida desta população. O intuito do exercício
para o adulto jovem (74), tais como prevenção
de doença cardiovascular, câncer e diabetes,
e incremento na expectativa de vida (112), são substituídos
no indivíduo muito idoso com um novo set de objetivos,
que incluem a minimização das alterações
biológicas do envelhecimento (62), reversão
da síndrome do desuso (22), o controle das doenças
crônicas (56, 164, 169), maximização da
saúde psicológica (210, 211), incremento da
mobilidade e função (64, 171) e assistência
à reabilitação das enfermidades agudas
e crônicas para muitas das síndromes geriátricas
comuns a esta população vulnerável. Uma
meta da prescrição de exercício oferece
um benefício que não pode ser alcançado
com qualquer outra modalidade terapêutica. Isto é
importante para entender as diversas pato-fisiologias da fragilidade
em sequência ao uso apropriadamente do exercício
nesta condição.
Uma combinação do envelhecimento
biológico, presença de doenças crônicas,
má nutrição e sedentarismo extremo são
os contribuidores primários para uma direção
final comum que resulta na síndrome da fragilidade
física. A fragilidade não é específica
da pessoa idosa mas a sua prevalência é incrementada
com o envelhecimento, particularmente após a idade
de 80 anos (76). Muitas das alterações fisiológicas
relacionadas a idade descritas em estudos transversais e longitudinais,
incluindo decréscimo da capacidade aeróbica
(162, 221), força muscular (63, 64), massa muscular
(63) e densidade mineral óssea (213) são modificáveis
pelo exercício, mesmo nos indivíduos muito idosos
(55, 62). Existem também evidências que as doenças
crônicas e síndromes responsáveis pela
morbidade significante com a idade, tais como artrite, diabetes,
doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca
congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica,
depressão, desordens da caminhada, equilíbrio,
quedas e insônia respondem favoravelmente ao exercício
(23, 174). O exercício tem sido associado com alta
ingestão dietética em pessoas idosas institucionalizadas
(64) e não institucionalizadas (27), reduzindo então
o risco de má nutrição como um contribuidor
para a fragilidade (158). E finalmente, atrofia muscular e
óssea, descondicionamento cardiovascular, hipotensão
postural, rigidez articular e controle neural diminuído
dos reflexos de equilíbrio relacionados a inatividade
(22) podem ser os maiores responsáveis de todos os
parâmetros estudados para a iniciação
de um programa de exercício apropriado na pessoa muito
idosa sedentária.
As contra-indicações ao exercício
nesta população não são diferentes
daquelas aplicadas ao adulto jovem saudável (6). Em
geral, a fragilidade ou a extrema idade não é
uma contra-indicação ao exercício, embora
as modalidades específicas podem ser alteradas para
acomodar as disabilidades individuais (162). Enfermidade aguda,
particularmente moléstias febris, dores no peito instáveis,
diabetes não controlada, hipertensão, asma,
insuficiência cardíaca congestiva, dor músculo-esquelética,
baixo peso e episódios de queda justificam investigação
antes de um novo regime ser iniciado. Algumas vezes, o impedimento
temporário de certos tipos de exercício é
necessário durante o tratamento de hérnias,
cataratas, sangramento retiniano ou lesões articulares,
por exemplo. Um número muito pequeno de condições
não tratáveis ou sérias, incluindo aneurisma
aórtico não cirúrgico, arritmia ventricular
maligna relacionada ao esforço, estenose aórtica
severa, estágio final de insuficiência cardíaca
ou outras enfermidades rapidamente terminais e agitação
comportamental severa em resposta à participação
ao exercício nas moléstias psicológicas
e dementias, são as exclusões mais permanentes
ao exercício vigoroso. Pode ser notado, que a simples
presença de doença cardiovascular, diabetes,
acidente vascular cerebral, osteoporose, depressão,
dementia, doença pulmonar crônica, insuficiência
renal crônica, doença vascular periférica
ou artrite (que podem todas estar presentes em um mesmo indivíduo)
não são por si só contra-indicações
ao exercício. De fato, em muitas destas condições
o exercício pode oferecer benefícios não
alcançados através somente da medicação.
A literatura sobre exercício no idoso frágil
entre a idade de 80 e 100 anos em casas de enfermagem não
inclui registros de incidentes cardiovasculares sérios,
morte súbita, infarto do miocárdio, exacerbação
de controle metabólico ou hipertensão (18, 30,
63- 65, 70, 101, 123, 147, 156, 159, 162, 176, 197, 221).
Eventos relacionados ao exercício que têm sido
descritos incluem exacerbação de uma hérnia
pré-existente (63) e artrite latente ou outras anormalidades
articulares que necessitam de modificação do
exercício prescrito (64). O medo do excesso de lesões
de queda e fraturas subsequentes a remobilização
não têm sido analisados em estudos clínicos,
embora estudos de grande escala estão sempre em progresso.
O sedentarismo parece ser uma condição muito
mais perigosa que a atividade física no indivíduo
muito idoso.
Treinamento do idoso frágil
e muito idoso.
Muitos estudos de grande escala sobre exercício
no idoso frágil ainda não foram publicados,
mas os resultados dos experimentos clínicos randomizados
indicam que o ganho na força em resposta ao treinamento
de resistência de alta intensidade é mais dependente
da intensidade do estímulo que das características,
idade ou estado de saúde do indivíduo. Como
nos indivíduos jovens, aqueles com fragilidade muscular
mas com grandes reservas de tecido magro têm melhores
respostas, que é devido primariamente à adaptações
neurais ao treinamento nos primeiros três meses. Idade,
sexo, condições crônicas específicas,
depressão, demência, estado nutricional e deterioração
funcional não têm demonstrado que influenciam
a adaptação ao treinamento. Os dados sobre a
capacidade aeróbica são muito menos claros,
já que há poucos dados disponíveis sobre
as alterações fisiológicas após
intervenções cardiovasculares na pessoa muito
idosa ou frágil (221).
Os princípios de especificidade
que se aplicam ao adulto jovem são de igual relevância
no idoso frágil. Incremento na força e massa
muscular são observados seguindo treinamento de resistência
progressiva de alta intensidade (80% de uma repetição
máxima) (64), enquanto protocolos de menor intensidade
(peso corporal, banda ou tubo elástico, resistência
contra um terapeuta ou pesos leves) resultam em pouco, se
algum, ganho significativo na força (159). A debilidade
e a atrofia muscular são provavelmente os parâmetros
mais relevantes funcionalmente e reversíveis relacionados
ao exercício nesta população. Portanto,
os esforços para reverter estes déficits e minimizar
as conseqüências clínicas (declínio
funcional, imobilidade, equilíbrio ruim, quedas e baixos
requerimentos e ingestão energética) podem focalizar
sobre estratégias experimentadas cientificamente preferivelmente
que programas de “movimento” não específicos
para a idade. Melhoras na caminhada, velocidade, equilíbrio,
habilidade para se levantar de uma cadeira, potência
de subir escadas, capacidade aeróbica, testes baseados
em performance da independência funcional, auto-reporte
de desabilidade, disposição de sintomas depressivos
e ingestão energética (63-65, 165, 183, 196)
são associados com ganhos na força após
treinamento de força no idoso frágil. Em sujeitos
idosos saudáveis, o treinamento de força mantêm
ou incrementa a densidade óssea, taxa metabólica
de repouso, sensibilidade a insulina, tempo de trânsito
gastro-intestinal e decréscimo nas dores e desabilidade
da artrite, reduz a adiposidade corporal e central, e melhora
a qualidade de sono, mas isto permanece para ser verificado
se estas adaptações também ocorrem no
idoso muito frágil.
Intervenções de exercício
aeróbico de alta intensidade não têm sido
descritos em populações idosas frágeis.
Atividades aeróbicas de baixa intensidade, tais como
caminhada, estar em pé e ciclismo estacionário
a 60% da frequência cardíaca máxima predita,
têm sido associadas com melhoras modestas na eficiência
cardiovascular (162, 221) e tarefas de mobilidade, como por
exemplo, caminhada e levantar-se de uma cadeira (197). Isto
pode ser notado, contudo, que o custo energético das
atividades para o idoso frágil com equipamentos de
ajuda (tais como andadores e cadeiras de roda), deformidades
articulares e desordens de caminhada, podem ser significativamente
maiores que equações padronizadas deveriam predizer
e, com isso, até estudos utilizando calorimetria indireta
para monitores de esforço assim como a alteração
de documentos são registrados nesta população,
a magnitude exata dos benefícios fisiológicos
do treinamento aeróbico permanecem incertos. Isto é
provavelmente, embora que, como em adultos jovens, atividades
aeróbicas de baixa intensidade podem fornecer benefícios
em termos de qualidade de vida, conseqüências psicológicas
e alívio de dores e desabilidade sem alteração
substantivamente no condicionamento cardiovascular.
Recomendações.
Muitas síndromes geriátricas
comuns que contribuem para a fragilidade são responsáveis
para incrementar os níveis de atividade física
apropriada. Os maiores déficits fisiológicos
que são relevantes e reversíveis incluem debilidade
muscular, menor massa muscular e densidade mineral óssea,
descondicionamento cardiovascular, equilíbrio ruim
e caminhada. As maiores evidências para os benefícios
existem com programas que incluem treinamento de força,
e o treinamento de alta intensidade é mais benéfico
e seguro do que o treinamento de baixa intensidade. Por isto,
todos os programas de exercício para o idoso frágil
devem incluir treinamento de resistência progressiva
dos grandes grupamentos musculares das extremidades inferiores
e superiores e do tronco. Protocolos de no mínimo duas,
mas preferivelmente, três vezes por semana são
recomendados, com duas ou três séries (uma pode
ser suficiente; entretanto, estudos são escassos nesta
população) de cada exercício desempenhado
em cada dia de treinamento. Se possível, algumas posturas
em pé com pesos livres podem ser utilizadas para incrementar
simultaneamente o equilíbrio e a coordenação
muscular. Grupos musculares relevantes clinicamente incluem
os extensores de quadril e de joelho, os flexores e os dorsiflexores
plantares, bíceps, tríceps, ombro, extensores
das costas e os músculos abdominais.
O treinamento do equilíbrio pode
também ser incorporado, como parte do treinamento de
força ou como uma modalidade separada. O treinamento
e supervisão (especialmente para os muito frágeis)
é obrigatório para a segurança e progressão
ocorrerem. As séries ótimas de exercícios
para melhoras no equilíbrio não podem ser defendidas
com dados científicos até agora mas, em geral,
posturas progressivamente mais difíceis que gradualmente
reduzem a base de apoio (em pé sobre uma perna), necessitam
de movimentos dinâmicos que ativem o centro de gravidade
(caminhada em fila, ao redor de um círculo), estresse
grupos musculares posturalmente importantes, tais como os
dorsiflexores (em pé sobre os calcanhares), e reduz
outros impulsos sensoriais (visão) conforme as teorias
aceitas do controle do equilíbrio e adaptação.
A prescrição mais difícil
para o idoso frágil é o treinamento aeróbico.
Desordens de caminhada graves, artrite, demência, doença
cardiovascular, problemas ortopédicos e pediátricos,
debilidade visual e incontinência são somente
algumas das condições que fazem a recomendação
usual de caminhada para a aptidão aeróbica ser
difícil, ou mesmo impossível, no idoso frágil.
Antes de alguém caminhar, é necessária
a habilidade de se levantar de uma cadeira (necessitando de
potência muscular) e manter uma postura ereta enquanto
se movimenta através de um espaço (necessitando
de equilíbrio). Por isto, o condicionamento aeróbico
pode seguir o treinamento de força e equilíbrio,
que é, infelizmente, o inverso do que é feito
atualmente. A tolerância à atividade de levantamento
de peso, tais como caminhada, pode ser significativamente
melhorada pela primeira otimização da força
muscular, estabilidade articular e equilíbrio. Neste
ponto, o exercício aeróbico de intensidade moderada
pode iniciar, primeiro por alcançar uma meta de frequência
(no mínimo três vezes por semana), com duração
(no mínimo 20 minutos), e finalmente, intensidade apropriada
(40 a 60% da frequência cardíaca de reserva ou
11 a 13 na escala de Borg). A intensidade da caminhada deve
ser incrementada pela adição de subidas, steps
e escadas, puxando uma cadeira de rodas pesada ou ocupada,
ou adicionando movimentos dos braços e de dança,
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