Recomendações do ACSM e American Heart Association para atividade física e saúde pública de adultos 2007

Autores: WILLIAM L. HASKELL1, I-MIN LEE2, RUSSELL R. PATE3, KENNETH E. POWELL4, STEVEN N. BLAIR3,
BARRY A. FRANKLIN5, CAROLINE A. MACERA6, GREGORY W. HEATH7, PAUL D. THOMPSON8,
and ADRIAN BAUMAN9
1. Stanford University School of Medicine, Stanford, CA; 2.Harvard University Medical School, Boston, MA; 3.University of South Carolina, Columbia, SC; 4.Georgia Department of Human Resources, Atlanta, GA; 5.William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI; 6. San Diego State University, San Diego, CA; 7. The University of Tennessee, Chattanooga, TN; 8Hartford Hospital, Hartford, CT; and 9.University of Sydney, Sydney, AUSTRALIA

Tradução do original: Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association - (abrir na íntegra esta pesquisa - pdf -210 kb)

  Em 1995, foram publicadas pelo Centro de Controle de Prevenção de Doenças Americano (CDC) e o ACSM recomendações para adultos americanos, os quais deviam acumular 30 minutos ou mais de atividade física de intensidade moderada na maioria ou em todos os dias da semana (49). O propósito destas recomendações foram encorajar o aumento da participação em atividades físicas da população americana sedentária.
   Mais de 10 anos se passaram desde que esta recomendação foi publicada. Novas pesquisas foram adicionadas para o entendimento dos mecanismos biológicos e benefícios físicos pelos quais a atividade física proporciona, associados ao tipo, intensidade e frequência que podem melhorar a saúde e qualidade de vida dos indivíduos.
   A intensão desta recomendação original, porém, não foi totalmente realizada, pois ainda continua a discussão desse assunto na saúde pública. O advindo da tecnologia e insentivos econômicos tendem a desencorajar a prática da atividade física, sendo que a tecnologia faz reduzir o gasto energético necessário para as atividades físicas no di-a-dia e economicamente estimula mais ao sendentarismo que o trabalho ativo.
  Existem pessoas que não aceitam e também aquelas que não interpretam corretamente esta recomendação. Alguns ainda acreditam que basta uma atividade vigorosa para melhorar a saúde e outros ainda acreditam que apenas atividades leves da vida diária são suficientes para promover saúde (53).
   Baseado nesse desafio, foram publicadas novas recomendações para atividades físicas que podem entrar em conflito com as publicadas em 1995 (4,26,57,71).
   Dados sugerem que de 1990 a 2004 no EUA baseados no CDC, ao longo do tempo alguns homens e mulheres relataram não praticar exercícios no tempo de lazer(descanso) (13), ou seja, houve prática de exercícios no tempo livre em 1996 mas recentemente esse número caiu tanto para homens quanto para mulheres (Fig. 1 abrir em pdf na íntegra). Em 2005 23.7% dos adultos relataram não praticarem exercícios no tempo livre (14). Porém, há evidências de que os adultos americanos ainda não praticam exercícios suficientemente. Por exemplo, dados de 2005 indicam que menos da metade (49,1%) dos adultos americanos atingiram a meta das recomendações do CDC/ACSM (12). Os homens atingiram mais esta meta (50.7%) que as mulheres (47.9%). Combinando os dados das mulheres e homens, indivíduos jovens foram mais prováveis de atingir a meta que os mais velhos, os quais diminuiram as recomendações de 59,6% entre 18-24 anos para 39% entre os 65 anos ou mais velhos. (Fig. 2). Brancos e não espânicos(51.1%) foram mais prováveis de atingir a recomendações que as outras raças e grupos(46.3%), espânicos, (44.0%) e americanos-africanos(41.8%). Indivíduos com graduação foram também mais prováveis a atingirem a meta (53.2%) seguido dos indivíduos apenas com ensino médio (50.2%), ensino fundamental(45.9%), e com menos que fundamental(37.8%).
   As doenças acometidas pela falta regular de atividade física incluem doenças cardiovasculares, infarto por embolia, pressão alta, diabete do tipo II, osteoporose, obesidade, câncer de colo de útero, câncer de mama, ansiedade e depressão (33). Evidências científicas tentam ainda, com mais recente esforços, focalizar a natureza das relações entre a atividade física e a saúde, ao invés de tentar determinar o porquê dessa relação existir (33). Entre as evidências incluem obrigar a novos dados para as mulheres e maiores evidências conclusivas sobre os ataques cardíacos(77), alguns tipos de câncer (69), e funções conectivas (78,83). Muitos estudos e testes em diversas condições foram conduzidos para avaliar a limitação primária da ligação entre a atividade física e morbidade, mortalidade devido a doenças crônicas, porém esta situação não é totalmente diferente dos dados concernentes ao comportamento da saúde relacionados ao fumo, o consumo de gorduras saturadas e doenças coronarianas(CHD). Nenhum estudo randomizado desenvolvido na população mostrou que parar de fumar ou reduzir a gordura saturada ou trans diminui a mortalidade CHD e mesmo assim fazer a população parar de fumar ou reduzir a ingestão de gorduras saturadas ou trans sejam componentes principais de campanhas de saúde pública(50).

    O propósito desse relato seria atualizar as recomendações feitas pelo CDC/ACSM em 1995 e promover maior compreensão para a saúde pública de adultos baseados nas evidências dos benefícios da atividade física.

Conselho especialista.
    Em fevereiro de 2003, um conselho foi convocado para rever e atualizar as recomendações do CDC/ACSM(49). Este conselho, composto de fisiologistas, epidemiologistas, cientístas da fisiologia do exercício e especialistas da saúde pública, revisaram as recomendações originais de 1995 feitas por outras organizações e artigos quanto a clareza e consistência. Inicialmente, o conselho se baseou em evidências dos encontros feitos em 2000 sediados pelo CDC e Health Canada on Dose-Response Aspects of Physical Activity and Health (33). A conclusão e o consenso deste encontro foi baseado em sistemática revisão da literatura. Os membros do conselho conduziram extensivas pesquisas da literatura sobre atividade física e saúde de 2006. Incluindo as atualizações científicas, o conselho considerou a importância do entendimento do papel das estratégias de comunicação e mensagens sobre saúde para clarificar e atualizar tais recomendações. O segundo workshop do CDC-Health Canada foi feito em 2001 e assim identificadas diversas estratégias para melhorar a comunicação e divulgação dessas recomendações(59).
    Um conselho diferente desenvolveu recomendações adequadas para adultos que estão neste artigo (47). Manuscritos descrevem as recomendações para adultos normais e para adultos mais velhos e foram circulados para comentários, revisados e editados para consistência antes da revisão e aprovação do ACSM e AHA. Os guias para atividade física direcionados para idade escolar de adolescentes foi referido em recente publicação pelos colegas(65).

RECOMENDAÇÕES ATUALIZADAS
    Estas recomendações se aplicam à saúde de adultos entre 18 e 65 anos, e pessoas dessa faixa etária com condições crônicas de saúde não relacionadas à atividade física. Durante a gravidez e pós-parto, precauções são necessárias: esse assunto foi considerado por outros especialistas(3,7). A presente recomendação especifica como adultos devem ingressar em uma atividade física, e como podem promover e manter sua saúde, reduzir o risco de doenças crônicas e morte prematura. As recomendações estão neste documento mas se aplicam especificamente para adultos de 65 ou mais, e adultos de 50-64 com condições crônicas de saúde e limitações (ex: artrite), que podem afetar a habilidade e movimentos durante a atividade física.
   A recomendação seguinte reflete a revisão das evidências publicadas em 1995 e considera assunto chave, não totalmente esclarecido nas recomendações originais.
   A Classificação das recomendações(COR) e os níveis de evidências(LOE) estão espressados no Colégio Americano de Cardiologia e Associação Americana do Coração(ACC/AHA), formatado e definido como na tabela 1 (ver pesquisa em pdf na íntegra) e no Manual de Metodologia do ACC/AHA Guideline Writing Committees para atividades aeróbias.
   A fim de promover e manter a saúde, os adultos saudáveis de 18-25 anos necessitam praticar atividades aeróbias de intensidade moderada por no mínimo 30 min, 5 dias por semana ou atividades intensas (vigorosas) pelo menos 20 min, 3 vezes por semana. Recomendamos também, combinações entre atividades moderadas e vigorosas a fim de atingir esta recomendação. Por exemplo, uma pessoa pode atender esta recomendação fazendo uma caminhada rápida por 30 min, duas vezes na semana e depois correr 20 min, 2 vezes nos outros dias da semana.
   Atividades aeróbias de intensidade moderada, que são equivalentes a uma caminhada rápida e que pode acelerar o coração, poderá ser acumulada por no mínimo 30 min e aceleradas nos últimos 10 minutos ou mais.
    Para Atividades vigorosas (intensas) podemos dar como exemplo o jogging (trote), o que causa um aumento rápido da ventilação pulmonar (respiração) e substancial aumento da FCardíaca. Essa quantidade de exercício de atividade aeróbia é um adicional das recomendações das atividades diárias de intensidade leve (como, cuidados com a higiene, cozinhar, caminhada casual como ir ao shopping) ou para atividades que duram menos de 10 min (ex: caminhada em casa, no escritório, ou voltando do estacionamento).

Atividades de Força Muscular:
    A fim de promover e manter a boa saúde e independência física, os adultos se beneficiarão da prática de exercícios de força e endurance (resistência) por no mínimo 2 vezes na semana. Recomenda-se praticar de 8-10 exercícios em 2 ou mais dias alternados por semana utilizando os maiores grupos musculares. Para maximizar o desenvolvimento de força e resistência de força, é recomendado utilizar de 8-12 repetições de cada exercício. Atividades de fortalecimento muscular incluem um programa de treinamento progressivo, exercícios calistênicos (localizados), subir escadas e exercícios de resitência que utilizam os grandes grupos musculares.

Benefícios do acúmulo de atividades:
   Ao participar de exercícios aeróbios e de força muscular citados acima, mínimamente recomendado, pode incrementar grandes benefícios a saúde e aumentar os níveis de aptidão física (condicionamento) dos praticantes.
Muitos adultos, incluindo aqueles que desejam melhorar seu condicionamento físico ou futuramente reduzir o risco de desenvolver precocemente uma doença crônica e mortalidade relacionada ao sedentarismo (33). Além disso, a fim de promover e manter a saúde óssea, os adultos obterão benefícios praticando exercícios que utilizem o equilíbrio do próprio corpo e atividades de alto impacto como subir escadas ou trote (jogging), de acordo com sua capacidade.
  Para prevenir ganho de peso acima do recomendado para a saúde, os adultos vão precisar ir além do recomendado neste artigo ao ponto de atingir seu próprio objetivo pessoal para equilíbrio energético, levando em conta a ingestão de alimentos e outros fatores que podem alterar seu peso corporal.

ESCLARECIMENTOS DE 1995
RECOMENDAÇÕES
   Apesar da recomendação para exercícios não ter sido mudada fundamentalmente desde 1995, ocorreram várias mudanças na atualização. Primeiro, a frequência recomendada para a intensidade moderada no exercício, o que em 1995 recomendou simplesmente a prática "na maioria dos dias da semana", enquanto na nova recomendação diz que deve ser praticada no mínimo 5 vezes por semana.
   Segundo, a atividade de intensidade vigorosa foi incorporada nessa recomendação. Para título de informação, atividades vigorosas são preferencialmente escolhidas pelos adultos, e tal recomendação encoraja a participação tanto em exercícios moderados quanto em intensos (vigorosos). Exercícios intensos foram recomendados implicitamente nas normas de 1995 e não como parte integral desta recomendação.
   Terceiro, a recomendação atual especifica que exercicios moderados e intensos são complementares na produção de melhores benefícios para saúde e que uma variedade de atividades podem ser combinadas a fim de atingir esta recomendação. Esta combinação está baseada na quantidade (intensidade/duração) de exercícios praticados durante a semana e utiliza os conceitos em METs (metabolic equivalents) para estipular os valores de intensidade para uma específica atividade física (veja tabela 1 ver em pdf pesquisa original 210 kb).
   Quarto, a atual recomendação claramente estipula uma quantidade de exercícios aeróbios (moderados ou intensos) como parte adicional da rotina de exercícios que devem ser praticados diariamente como atividades ocupacionais (higiene, alto-cuidado, caminhada normal, compras, colocar o lixo pra fora, que gastam menos de 10 min). Poucas atividades no cotidiano conduzem a atividade moderada de pelo menos 10 min, porém, atividades moderadas ou intensas praticadas como parte da vida diária (como caminhar vigorosamente para o trabalho, jardinagem com pá, carpintaria) por 10 min ou mais podem ser contadas como exercício dentro da recomendação, apesar desse conceito não ter sido inserido na recomendação de 1995.
   Quinto, a nova recomendação enfatiza que atividades praticadas acima das mínimas recomendações anteriores podem beneficiar a saúde. O ponto máximo de benefícios não foi ainda estabelecido, mas provavelmente pode variar segundo a genética, idade, sexo, estado de saúde, composição corporal e outros fatores. Ao ultrapassar as recomendações mínimas de exercícios o indivíduo pode reduzir os riscos de doenças crônicas relacionadas ao sedentarismo. Apesar da resposta relacionada tenha sido conhecida desde 1995, esse fato não foi explicitado.
   Sexto, apesar da recomendação original ter introduzido o conceito de acúmulo de pequenos momentos de atividade física para completar o objetivo de 30 min, ficou confuso quanto ao tempo de exercício desses episódios. Para a consistência e clareza, o tempo mínimo dessas sessões deve ser de 10 min. Sétimo, as atividades de força foram agora inseridas dentro da recomendação, apesar de 1995 ter mencionado a importância do trabalho de força e endurance, não entrou em detalhes. Evidências, agora, permitem que o exercício de força seja incorporado aos treinamentos, dentro das recomendações. Finalmente, pequenas mudanças de conceitos e termos foram alterados nas recomendações para melhor entendimento, por exemplo, o termo "aeróbic (aeróbio)" ou "endurance (resistência)" foi adicionado nas recomendações para ficar mais claro e diferenciar dos exercícios de força, que são agora parte central das recomendações.

Dose de exercícios:
   O termo "dose" tem sido utilizado frequentemente nas descrições em atividade física, mas pode ser interpretado de várias maneiras - como quantidade total de exercícios (energia total gasta) ou como intensidade, duração e frequência da atividade. Apesar de muitas pesquisas terem sido feitas sobre à quantidade total de atividade física (a qual pode ser utilizada para caracterizar os praticantes como "ativos", "moderadamente ativos", ou "sedentários-inativos por exemplo), relativamente poucas pesquisas observacionais incluíram detalhes sobre o tipo de atividade praticada ou sua duração e frequência de cada sessão(36,37). O total de atividade física é em função da intensidade, duração e frequência. Atividades físicas vigorosas (aquelas utilizando 9 a 6.0 METs) praticadas em duração e frequência específicas geram gastos melhores de energia que atividades moderadas(3.0 a 6.0 METs) de mesma frequência e duração.
   Desde 1995, muitas pesquisas observacionais em grande escala envolvendo milhões de pessoas, tem documentado claramente uma relação da resposta da "dose" empregada na atividade física e o risco de doenças cardiovasculares e morte prematura em homens e mulheres, e etinia em participantes(38,40,48,55,67,84). Estas pesquisas incluindo o College Alumni Health Study (48), the Health Professionals’ Follow-up Study (67), the Nurses’ Health Study (41), the Women’s Health Initiative (40), e the Women’s Health Study (37). Todas observaram baixos níveis de risco significativos em atividades físicas em grande quantidade. Os leitores devem notar que a atividade física de acesso nessas pesquisas foi intensional (ou seja, aquelas praticadas no dia-a-dia e ocupacionais). Poucas pesquisas foram conduzidas para examinar os efeitos de intensidade, duração e frequência dessas atividades físicas. Baseados em dados recentes, há indicação de que atividades vigorosas podem beneficiar mais na redução de doenças cardiovasculares e morte prematura que as moderadas, o que é independente da contribuição do gasto energético dessas atividades(35,61,66).
   Ainda, os resultados de uma única pesquisa sugere que a duração das sessões de atividades não influenciam no risco após a contagem de calorias gastas(36).
   Significativamente, baixos riscos de doenças coronarianas e cardiovasculares foram associadas com um mínimo de 2.6–5.0 METs de caminhadas (aprox. 45-75 min por semana de caminhada rápida) em mulheres (40), (aprox. 60-90 min por semana de caminhada) (38) e (aproximadamente 60-150 min de caminhada rápida) no estudo com enfermeiras(39). Com aumento das doses de atividade física, os riscos para desenvolver doenças cardiovasculares foram reduzidos mas a dimensão desta redução ainda é incerta. Assim, as evidências que reafirmam uma relação entre atividade física e tais recomendações cresceram desde 1995, em particular na redução de doenças cardiovasculares e morte prematura. Os valores significativos foram a redução de riscos observados com uma quantidade mínima de 45-150 min de caminhada rápida que reforça as recomendações originais de 1995 a qual recomenda caminhadas moderadas na maioria dos dias de 30 min. Também, ficou comprovado que atividades físicas de longa duração ou alta intensidade estão associadas com aumento de riscos, mas não se sabe ainda a resposta da curva que ainda parece incerta e pode variar dependendo do que se avalia e nível de condicionamento físico desta população avaliada.
   A recomendação de 1995 defendeu que o acúmulo de atividades físicas em "sessões intermitentes, de no mínimo de 8-10 min, totalizando 30 min ou mais". Desde a publicação original, pesquisas foram feitas avaliando os efeitos do aumento de atividades físicas em pequenas sessões para os fatores de risco de doenças crônicas. E sugere-se que o aumento dessas sessões vá diminuir também os fatores de risco para estas doenças. Porém, as pesquisas direcionadas para esse tema não estão completas, um resumo dessas pesquisas sugere que atividades de intensidade moderada em pequenas sessões (menos de 10 min) e acumuladas no mínimo em 30 min podem ser eficazes sozinhas ou em períodos longos e afetam os fatores de risco de doenças crônicas. Condicionamento cardiorespiratório (17,28,44,46), lipídeos, e perfil lipoprotéico(17,46), pressão sanguínea (44), insulina (17), nível de lipídeo após as refeições (45) e controle do peso (28). Todos parecem ser afetados beneficamente com sessões intermitentes de atividade física.
   Em muitas pesquisas o efeito do acúmulo de pequenas sessões são muito similares aos valores encontrados nas pesquisas de sessões contínuas durando 30 min. A questão levantada frequentemente sobre a dose de atividade física é como tanto atividade física aeróbia, moderada e intensa, que individualmente está abaixo do limiar recomendado pode ser combinada para atingir tais recomendações. Por exemplo, Podem 2-3 sessões de exercícios moderados /intensos serem combinados com outras duas sessões de atividade física vigorosa/intensa para atingir as recomendações desejadas? A literatura científica não tem uma resposta direta para essa pergunta porém, os dados são altamente sugestivos? Existe uma evidência muito grande através da observação desses estudos que mostram altos níveis de gasto energético na população comum que deriva da combinação de exercícios moderados e vigorosos/intensos e associados com inúmeros benefícios a saúde.
    Os benefícios para a saúde da combinação de exercícios moderados e intensos ainda não foram totalmente examinados em estudos observacionais ou investigados utilizando testes controle. Porém, baseado nas respostas à saúde vindas dessas pesquisas relacionadas ao gasto energético das atividades vigorosas, o caminho seguinte é recomendado para determinar se a combinação de exercícios moderados e vigorosos satisfazem a dose de exercícios recomendados.
MET
   Um método simples para estimar o gasto energético durante a atividade física é o "MET" (metabolic equivalent) (1).
Um MET representa o gasto energético de um indivíduo assentado e quieto. Um adulto caminhando a 3 mph (milhas por hora) em superfície plana e dura pode gastar em média 3.3 METs , enquanto um indivíduo trotanto/correndo em superfície plana e similar a 5 mph (ritmo a 12 min por milha) gasta em média 8 METs (veja tabela 2 abaixo para selecionar as atividades). Assim, se um homem ou mulher caminhassem a 3 mph (moderado-intenso) por 30 min eles acumularíam 99 METs min de atividades (3.3 MET X 30 min = 99 MET min), mas se eles corressem a 5 mph por 20 min eles acumularíam 160 METs min (8 MET X 20 min = 160 METs min). Então, se um homem ou mulher desejar atingir o mínimo recomendado para exercícios moderados/intensos através de caminhada de 30 min a 3 mph em 5 dias por semana, eles acumularão em média 495 METs min (99 x5), ou atingirão o mínimo recomendado para atividades vigorosas-intensas através do trote a 5 mph por 20 min em 3 dias por semana, acumularíam em média 480 METs min (160 x 3).
Eles também, poderíam satisfazer a recomendação pela caminhada a 3.0 mph por 30 min em 2 x por semana (3.3 MET X 60 min = 198 METs min) e então trotarem a 5 mph por 20 min em 2 outros dias na semana (8 MET X 40 min = 320 MET min) somando um total de 518 METs min durante a semana (320 + 198).
   Utilizando-se o MET como indicador de intensidade de atividades físicas permite-se aos adultos saudáveis acumularem crédito para atividades físicas moderadas e intensas que são praticadas durante a semana. Quando combinadas atividades físicas moderadas e intensas a fim de atender as recomendações, o mínimo objetivo deveria ser uma média de 450 a 750 METs min. Esses valores são baseados na média de METs de exercícios de 3-6 (3 X 150 = 450 e 5 X 150 = 750). As pessoas deveriam começar pelo mínimo desta média ao iniciar um programa de exercício e progredir em direção aos valores mais altos assim que se tornarem mais condicionados. Listado na tabela 2 abaixo estão os valores de METs para diversas atividades físicas leves, moderadas e vigorosas.
   Como uma fonte de lista de MET completa veja a de Ainsworth e colaboradores no site: http://prevention.sph.sc.edu/tools/compendium.htm. É reconhecido que os valores atuais de METs possam variar de pessoa para pessoa dependendo de uma série de fatores (por exemplo, como praticam o exercício, nível de habilidade e composição corporal), mas os valores fornecidos pelo compendium são suficientemente fidedígnos para a maioria de adultos saudáveis de 18–65 para o propósito dessa recomendação.

TABELA 2 - Equivalentes em MET para atividades comuns classificadas como intensidades leve, moderada e vigorosa.