COLÉGIO AMERICANO
DE MEDICINA ESPORTIVA Posicionamento Oficial
Exercício para Pacientes com Doença Arterial
Coronariana
RESUMO
Posicionamento
Oficial do Colégio Americano de Medicina Esportiva:
Exercise for Patient with Coronary Artery Disease Med. Sci.
Sports Exerc., Vol. 26, No. 3, pp. I-v, 1994. A prática
de exercício melhora a capacidade funcional e reduz
os sintomas clínicos em pacientes com Doença
Arterial Coronariana. Entretanto, esses pacientes apresentam
maior risco de complicações cardiovasculares
durante o exercício; portanto, medidas adequadas de
segurança devem ser empregadas para diminuir esses
riscos. O consenso do Colégio Americano de Medicina
Esportiva, em que a maioria dos pacientes com Doença
Arterial Coronariana deva engajar-se a um programa individual
de exercícios para atingir saúde física
e mental ideais, é baseado nos benefícios documentados
e riscos do exercício para pacientes com doença
coronariana.
INTRODUÇÃO
Esse posicionamento oficial sugere
exercício para pacientes com Doença Arterial
Coronarianas. Os seguintes pontos são facilmente reconhecidos.
Os pacientes com doença coronariana não compõem
um grupo homogêneo e devem ser considerados individualmente.
Variam muito no seu estado clínico, incluindo extensão
da doença coronariana, disfunção ventricular
esquerda, potencial para isquemia miocárdica e a presença
de arritmias cardíacas. Alguns pacientes com doença
da artéria coronária já passaram por
eventos cardíacos anteriores (infarto do miocárdio,
parada cardíaca) ou tratamentos (cirurgia de bypass
com enxerto de artéria coronária, angioplastia
coronária transluminal percutânea, ou outras
intervenções coronarianas). Muitos pacientes
apresentam outras alterações clínicas
como hipertensão, doença vascular periférica,
doença valvular cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes mellitus. Exercício
para pacientes ambulatoriais será sugerido neste artigo,
apesar de que deambulação precoce após
eventos cardíacos é também importante
para pacientes internados.
EFEITOS DO EXERCÍCIO
Capacidade Funcional Pacientes com
doença coronariana geralmente demonstram consumo máximo
de oxigênio e tolerância ao exercício reduzidos
comparados com seus contemporâneos saudáveis.
A magnitude da redução varia, em parte, com
a severidade da doença e alguns coronariopatas apresentam
uma tolerância normal ao exercício. Um baixo
volume cardíaco máximo e um baixo ritmo cardíaco
podem limitar o débito cardíaco máximo
e o consumo de oxigênio. A magnitude da redução
do volume cardíaco depende da quantidade de fibras
miocárdicas lesadas pela isquemia durante o exercício
e/ou pelo grau de acometimento do infarto prévio do
miocárdio. O mecanismo da freqüência cardíaca
reduzida durante o exercício em pacientes não-medicados
não foi definido. Uma performance máxima no
exercício realizada por pacientes com angina pectoris
é limitada pelo desconforto. Em pacientes com angina
clássica, tal desconforto ocorre em situações
de débito cardíaco elevado (freqüência
cardíaca X pressão sanguínea sistólica),
se fatores como hora do dia, temperatura da sala e posição
corporal, forem constantes. Muitos pacientes não demonstram
esse padrão clássico, sugerindo que as alterações
do tônus vascular das coronárias contribuem para
a variação de seu limiar de angina.
O comportamento do paciente e as recomendações
médicas também podem reduzir a capacidade ao
exercício do paciente. Destreinamento ocorre tanto
por auto-indução como por restrições
médicas exigidas à atividade. Medicamentos como
bloqueadores beta-adrenérgicos, embora beneficiem pacientes
sintomáticos, podem reduzir a capacidade ao exercício
em alguns grupos de pacientes, especialmente se essas drogas
são prescritas rotineiramente ou profilaticamente em
pacientes assintomáticos.
O exercício aumenta a capacidade
funcional e o consumo máximo de oxigênio (VO2máx)
em coronariopatas através do aumento da diferença
de oxigênio arterovenosa e, assim como em alguns casos,
do volume cardíaco máximo. A contribuição
relativa destes dois fatores para aumento do VO2máx
varia com a população de pacientes e o tipo
de programa de treinamento. O aumento no VO2máx em
pacientes com doença arterial coronariana depois de
3 anos de treinamento varia de aproximadamente 10-60% nos
artigos publicados, com média de 20%. Aumentos na capacidade
máxima de trabalho podem subestimar os benefícios
funcionais da prática de exercício, pois aumentos
na capacidade submáxima de resistência podem
ocorrer em indivíduos saudáveis apesar de aumentos
moderados no VO2máx.
Sintomas de Isquemia Miocárdica
Um dos maiores aumentos em tolerância
ao esforço após o exercício ocorre em
pacientes com angina pectoris. O exercício reduz a
freqüência cardíaca submáxima em
qualquer carga de trabalho e atividade, e atrasa o estabelecimento
de sintomas durante o exercício. Alguns pacientes apresentam
até desaparecimento da dor precordial após o
treino. A redução dos sintomas da angina produzida
pela prática de exercício pode facilitar uma
diminuição na terapia com drogas, mas esse benefício
não foi bem quantificado.
Isquemia Miocárdica e Perfusão
Apesar da melhora na performance do exercício e da
redução dos sintomas na doença coronariana,
não há evidência conclusiva que somente
a prática de exercício aumente o calibre do
vaso sanguíneo e o desenvolvimento de colaterais ou
reverta o estreitamento coronário. Aumento do diâmetro
coronário após exercício foi documentado
em modelos animais com aterosclerose induzida por dieta. Além
disso, em alguns estudos sobre exercício foi observado
um aumento no produto da taxa pressórica no estabelecimento
de isquemia e depressão do segmento ST reduzida em
similar índice pressórico, porém essas
melhorias não são achadas universalmente. Cintilografia
com tálio-20l documentou melhora na perfusão
miocárdica nos pacientes após o treino. O papel
da constrição coronária reduzida não
foi avaliado nestes estudos, e estudos angiográficos
falharam em demonstrar alterações no calibre
basal das coronáriase das colaterais. Conseqüentemente,
apesar da perfusão coronária poder ser melhorada
em alguns pacientes através do exercício, o
mecanismo permanece indefinido.
Fatores
de risco para Doença Coronariana Lipídeo Sanguíneo.
Níveis aumentados de colesterol
LDL (low-density lipoprotein) e níveis diminuídos
de colesterol HDL (high-density lipoprotein) são os
fatores de risco principais para o desenvolvimento de doença
arterial coronariana. Estudos recentes também demonstraram
a importância de modificar estas lipoproteínas
na prevenção de doença coronária
secundária. Uma meta-análise de 8 estudos clínicos
de redução do colesterol em vítimas de
infarto do miocárdio desenvolvidos entre 1965 e 1988
demonstrou uma redução em 16% de infartos fatais
e 25% de infartos não-fatais no grupo estudado. O tratamento
do colesterol consistiu somente em dieta em 3 destes estudos
e dieta com medicação, em 5. Nenhum dos estudos,
entretanto, envolveu diretamente um programa de reabilitação
física ou, com raras exceções, o programa
de reabilitação física examinou a relação
entre alterações lipídicas e sobrevivência.
Uma meta-análise de 15 publicações sobre
o efeito da prática de exercício em pacientes
vítimas de infarto do miocárdio mostrou redução
significativa nos níveis de colesterol totais, colesterol
LDL e triglicérides; e um aumento de colesterol HDL
com o exercício. Estes resultados sugerem que uma reabilitação
cardíaca compreensiva utilizando exercícios,
dieta e medicação, quando apropriado, iriam
alterar beneficamente os lipídeos e o prognóstico
do paciente. Fumar cigarro. Fumar é um bem reconhecido
e grande fator de risco para doença coronária,
particularmente para morte súbita de origem cardíaca.
Além disso, pessoas que sobreviveram ao infarto e pararam
de fumar têm uma taxa de mortalidade de 19% em 6 anos,
enquanto que a taxa de mortalidade é de 30% nos que
continuaram a fumar. Um estudo dos efeitos do exercício
sobre o hábito de fumar em pacientes em recuperação
de infarto agudo do miocárdio indica que um programa
formal de reabilitação física facilita
e mantém o abandono do hábito de fumar em pacientes
cardíacos, mas uma posição firme sobre
essa conclusão não foi avaliada.
Controle
da hipertensão.
Hipertensão não-controlada
duplica ou triplica o risco de ocorrências cardiovasculares,
e pressão arterial elevada é um fator independente
que prediz a morbidade e mortalidade subseqüente em sobreviventes
ao infarto do miocárdio. O controle efetivo da pressão
arterial elevada na população vítima
de infarto reduz a mortalidade cardiovascular em 20%. Exercício
físico contribui para o controle da pressão
arterial, mas o controle ideal é normalmente alcançado
com terapia farmacológica. A prática de exercício
pode contribuir indiretamente para o controle da hipertensão
através da redução de peso, mas sua contribuição
independente para o controle da pressão arterial em
pacientes coronariopatas não foi bem documentada.
Intolerância
à glicose e Diabetes Mellitus.
Intolerância à glicose e Diabetes
Mellitus são grandes fatores de risco para doença
cardiovascular. Infelizmente, o controle do diabetes não
demonstrou efeitos benéficos no desenvolvimento de
doença coronariana. Atividade física pode ajudar
no controle da hiperglicemia, especialmente quando combinada
com perda de peso, e deve ser uma vantagem no controle glicêmico
em pacientes com doença coronária.
Controle
da obesidade.
Obesidade é um fator de risco independente
para o desenvolvimento de doença arterial coronariana.
Obesidade também está associada à hipertensão,
intolerância à glicose, e perfis lipídicos
desfavoráveis. Perda de peso com sucesso é um
benefício do programa de prática de exercício
e deve contribuir para uma morbidade e mortalidade cardiovascular
reduzida.
Benefícios
psicológicos.
Pacientes sob um programa de exercício
ou programa de exercício e aconselhamento demonstraram
uma melhora na qualidade de vida comparados com grupos controle.
Além disso, a prática de exercício foi
documentada em reduzir depressão em pacientes clinicamente
deprimidos pós-infarto agudo. Tais alterações
psicológicas podem um dos maiores benefícios
para pacientes com doença coronária envolvendo
programas de prática de exercício, mas dois
recentes estudos falharam em documentar os benefícios
psicológicos.
Mortalidade
cardiovascular.
Estudos publicados documentaram os efeitos
benéficos de programas de reabilitação
cardiovascular em reduzir a subseqüente mortalidade da
doença arterial coronariana. Os pacientes indicados
a programas de reabilitação baseados em exercícios
apresentaram redução de 20- 25% em eventos cardiovasculares
e mortalidade total comparados com grupos controle. Estas
análises não demonstraram diferenças
em eventos não-fatais recorrentes. Além disso,
a contribuição do exercício para a sobrevivência
de pacientes submetidos à cirurgia de bypass com enxerto
de artéria coronária e angioplastia coronária
transluminal percutânea não foi avaliada. De
qualquer modo, estes resultados de mortalidade sugerem que
a prática de exercício é uma das poucas
intervenções registradas para aumentar a sobrevivência
após infarto do miocárdio.
Custo
benefício.
A análise de custo benefício
da reabilitação física após infarto
do miocárdio ou cirurgia de bypass não foi bem
estudadas. No entanto, foi documentada uma redução
significativa nos custos dos cuidados médicos em pacientes
que escolheram participar de programas de reabilitação
cardíaca baseada em exercícios, em comparação
com não participantes. Em outro estudo, pacientes submetidos
à reabilitação cardíaca após
angioplastia coronária transluminal percutânea
apresentaram menos readmissões hospitalares e uma redução
no gasto médico total, comparados com pacientes que
não receberam reabilitação. Tais resultados
preliminares sugerem que os benefícios financeiros
da reabilitação cardíaca superam seus
custos monetários.
RECOMENDAÇÕES
Avaliação Depois de iniciado
um programa de exercício, os pacientes com doença
coronariana necessitam de uma história clínica
completa, exame físico e testes de graduação
de exercício. A avaliação inicial é
dirigida ao estado cardiovascular do paciente, assim como
o estado clínico e ortopédico. Avaliação
posterior, se clinicamente indicada, é direcionada
a definir qualquer anormalidade patofisiológica, incluindo
disfunção ventricular esquerda, isquemia do
miocárdio ou arritmias. As anormalidades identificadas
podem ser tratadas clinicamente ou cirurgicamente anteriormente
ao início do programa de exercício.
Pacientes identificados como alto risco
de complicações cardiovasculares durante o exercício
incluem pacientes com angina instável, estenose aórtica
severa, arritmia cardíaca incontrolável, insuficiência
cardíaca congestiva descompensada, ou outras condições
médicas que podem ser agravadas pelo exercício
(miocardite aguda ou doença infecciosa). Estes pacientes
devem adiar a prática de exercício até
que os problemas acima sejam controlados.
Pacientes de risco aumentado que podem praticar
exercício sob supervisão médica direta
incluem aqueles com: I)Depressão severa da função
ventricular esquerda;
II)arritmias ventricular complexa ao repouso;
III)arritmias ventriculares que surgem ou aumentam com o exercício;
IV)redução da pressão sanguínea
sistólica com o exercício;
V)vítimas de acometimento cardíaco súbito;
VI)infarto do miocárdio recente complicado por insuficiência
cardíaca congestiva; e
VII)isquemia induzida pelo exercício. Deve-se notar,
entretanto, que o risco para a proporção benéfica
da prática de exercício para tais pacientes
não é definida.
A prescrição
de exercício, especialmente em termos de intensidade
de exercício e grau de monitoramento e supervisão,
também é baseada na avaliação
clínica inicial e na avaliação do exercício.
A clínica médica indica que
a reavaliação deve ser periódica, geralmente
2 a 3 meses após o início de um programa e pelo
menos anualmente no período subseqüente. É
importante considerar alterações psicológicas
resultantes de um programa de exercício, assim como
a possibilidade de progressão da doença.
Prescrição
do Exercício
O exercício para o paciente coronariopata
inclui atividades realizadas em programas de exercício
de supervisão formal, assim como atividades físicas
diárias. Por isso, atividades diárias gerais
são encorajadas em adição às sessões
formais de exercício.
O programa de exercícios para o
pacientes com doença coronariana é baseado na
prescrição tradicional para o desenvolvimento
do efeito do treino em pessoas saudáveis. Porém,
é modificado como indicado pela condição
cardiovascular e estado clínico geral do paciente.
Isso envolve um adequado programa individual de exercícios
com respeito ao modo, freqüência, duração,
intensidade e progressão do exercício.
Modo.
Grandes grupos musculares, exercício
contínuo como andar, correr, pedalar, nadar, aeróbica
em grupo e remar, são apropriados para o condicionamento
de resistência cardiovascular. Exercícios da
extremidade superior realizados com ergométricos de
braço podem ser utilizados para aqueles que não
podem tolerar atividade na extremidade inferior devido a razões
ortopédicas ou outras, e para pacientes cujas atividades
ocupacionais ou recreacionais são dominadas pelo trabalho
de braço. Treinamento de força também
é benéfico para pacientes selecionados. Exercícios
de resistência geralmente são realizados numa
abordagem de treinamento em circuito, até 10-12 exercícios
usando 10-12 repetições de resistências
que podem ser realizadas confortavelmente. Atividade com bicicleta
pode também ajudar a reduzir problemas músculoesqueléticos
e a aumentar a participação.
Freqüência.
Freqüência mínima é
3 dias não consecutivos na semana. Alguns pacientes
preferem exercitarem-se diariamente. Entretanto, com freqüência
aumentada de exercício, o risco de lesão musculoesquelética
aumenta.
Duração.
Períodos de aquecimento e resfriamento
de pelo menos 10 minutos, incluindo alongamento e exercícios
de flexibilidade, devem preceder e seguir o exercício
de 20-40 minutos realizados tanto continuamente ou em intervalos.
O último pode ser especialmente útil para pacientes
com doença vascular periférica e claudicação
intermitente.
Intensidade.
Exercício em programas supervisionados
é realizado em intensidade moderada, de maneira confortável,
geralmente 40-85% da capacidade funcional máxima (VO2máx),
que correlaciona com 40-85% da reserva de freqüência
cardíaca máxima ([freqüência cardíaca
máxima – freqüência cardíaca
de repouso] x 40-85% + freqüência cardíaca
de repouso), ou 55-90% da freqüência cardíaca
máxima. O grau de esforço percebido pode também
ser usado para monitorar a intensidade do exercício,
com o objetivo de manter a intensidade em nível moderado.
A intensidade do exercício deve ser abaixo do nível
que provoque isquemia do miocárdio, arritmias significantes,
ou sintomas de intolerância ao exercício, de
acordo com achados clínicos ou pelo teste de exercício.
A intensidade recomendada do exercício
varia com o grau de supervisão disponível e
o nível de risco do paciente. Baixas intensidades de
exercício são indicadas para pacientes de alto
risco (definidos acima), especialmente quando se exercitando
fora de programas supervisionados ou sem monitoramento por
ECG contínuo.
Progressão.
Qualquer programa de exercício para
pacientes com doença coronariana deve envolver uma
progressão inicial lenta e gradual da duração
e intensidade do exercício.
Supervisão
e Monitoramento
A supervisão do paciente envolve
tanto observação direta quanto monitoramento
da freqüência e ritmo cardíacos. Aferência
da pressão arterial é geralmente realizada quando
indicada clinicamente. A natureza e o grau de supervisão
e monitoramento dependem do risco do paciente para complicações
e a intensidade do exercício. Supervisão e monitoramento
devem ser realizados mais amplamente quando se tratar de pacientes
de alto risco (definidos acima). Exercício em pacientes
sem supervisão médica e monitoração
deve ser realizado em baixas intensidades.
Risco
do Exercício.
A maioria das complicações
cardiovasculares durante o exercício em pacientes com
doença arterial coronariana é infarto agudo
do miocárdio, parada cardíaca, e morte súbita.
A incidência estimada de complicações
cardiovasculares em programas de reabilitação
cardíaca supervisionado é: 1 infarto do miocárdio
a cada 294.000 pacientes/hora, 1 parada cardíaca por
112.000 pacientes/hora, e 1 morte súbita por 784.000
pacientes/hora. Mais de 80% dos pacientes que sofrem parada
cardíaca (primariamente devido a fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular) em programa de reabilitação
cardíaca supervisionada são ressuscitados com
sucesso com desfibrilação imediata.
CONCLUSÃO
É consenso do Colégio Americano
de Medicina Esportiva que a maioria dos pacientes com doença
arterial coronariana deva se engajar em programas individuais
de exercício para atingir saúde emocional e
física adequadas. É recomendado que os programas
incluam uma compreensiva avaliação médica
pré-exercício, incluindo teste graduado e uma
prescrição individualizada.
Programas de exercício apropriados
para pacientes com Doença Coronariana possuem múltiplos
benefícios documentados, que podem ser alcançados
com o alto grau de segurança. Estes benefícios
incluem capacidade funcional aumentada; redução
dos sintomas de isquemia do miocárdio, e subseqüente
mortalidade da Doença Coronária; melhora no
perfil lipídico sanguíneo, controle do peso
e da hipertensão; e, em pacientes diabéticos,
tolerância à glicose. Além disso, melhoras
na perfusão do miocárdio, abandono do hábito
de fumar e funcionamento psicológico podem também
ocorrer.
Agradecimentos
Esse pronunciamento foi escrito pelo Colégio Americano
de Medicina Esportiva por: Steven F. Van Camp, M.D., FACSM
(autor); John D. Cantwell. M.D., FACSM; Gerald F. Fletcher,
M.D.; L Kent Smith, M.D.; e Paul D. Thomoson, M.D., FACSM.
Esse pronunciamento foi revisado pelo Colégio Americano
de Medicina Esportiva por membros efetivos, pelo Comitê
de Pronunciamentos e por: H. L. Brammell, M.D.; Barry A. Franklin,
Ph.D, FACSM; G. R. Greenwell, M.D., FACSM; William L. Haskell,
Ph.D, FACSM; Jeremy N. Morris, M.D., FACSM; e Paul Ribisl,
Ph.D, FACSM.
TRADUÇÃO: Este Posicionamento foi traduzido
para a Língua Portuguesa por João P. M. Bergamaschi,
Estagiário do CELAFISCS, e revisado por Victor K. R.
Matsudo & Sandra M. M. Matsudo, CELAFISCS.
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