ATIVIDADES
MOTORAS E ASMA: ORIENTAÇÕES E CUIDADOS
Introdução
A asma é uma das doenças crônicas mais incidentes
na infância e cercada de mitos e preconceitos, a começar pelo nome
que quase sempre é evitado, por estar popularmente associado a formas mais
graves de doença. Estes mitos e preconceitos a respeito da asma e seu tratamento
geralmente levam pais e pacientes à procura de tratamentos alternativos
e milagrosos que prometem "cura". É causa importante de absenteísmo
escolar e de limitações para esportes e outras atividades. Entre
os adultos representam importante problema, pois freqüentemente seu controle
é difícil e pode estar associada a outras condições
de saúde, o que torna mais grave a situação clínica
global do paciente. Nos últimos anos, houve enorme progresso não
só pelo melhor entendimento dos mecanismos da asma como também pelo
surgimento de novos recursos terapêuticos, principalmente nos grupos dos
broncodilatadores e dos antiinflamatórios. No entanto, apesar desses progressos,
não se observou impacto proporcional na mortalidade e na morbidez da doença.
Estudos recentes sugerem que a asma está se tornando
cada vez mais freqüente, grave, problemática e que o número
de crianças asmáticas dobrou nos últimos 20 anos. Hoje é
considerada a principal causa de falta à escola e ao trabalho. Várias
possibilidades têm sido aventadas para explicar esse aumento, entre elas
a poluição do ar e o aumento de elementos alergênicos na atmosfera,
em particular o ácaro, que encontrou um ambiente propício para sua
proliferação. Outro aspecto importante é a morbidade, ou
seja, os prejuízos que a doença acarreta ao asmáticos. Acometidos
de crises freqüentes e com baixa resistência a atividades físicas,
por exemplo, os asmáticos são submetidos a inúmeras restrições
que o privam do pleno desenvolvimento de suas aptidões. Com isto levam
o rótulo de "criança doente", sofrendo como conseqüência
a rejeição dos colegas. Mas os avanços na área do
conhecimento e controle da doença, alcançados nos últimos
quinze anos, tornam possível dar a 95% dos asmáticos uma boa qualidade
de vida.
Infelizmente, no nosso meio a asma é geralmente tratada apenas
durante as exacerbações, com broncodilatadores, principalmente orais,
devido ao temor aos aerosóis. Assim, os recursos relativos a terapêutica
preventiva são pouco prescritos e a orientação aos programas
educativos/preventivos de atividades físicas pouco indicados. Reconhecemos
que os programas são poucos, baixa divulgação e que não
estão ao alcance da maioria .
Estes fatos podem explicar,
pelo menos em parte, porque a asma está se tornando cada vez mais grave.
Incidência
A incidência da asma difere de país para país
devido às variações geográficas e demográficas.
Geralmente é mais freqüente na criança que no adulto. O início
da doença se dá, na maioria dos casos, antes dos cinco anos de idade,
sendo que um terço dos casos antes dos dois anos de idade.
Com relação
ao sexo, a incidência maior é entre os meninos, sendo os mais afetados
na relação 2:1 a 3:2. Os meninos além de apresentarem uma
maior freqüência, são os que apresentam maior gravidade da doença.
Na adolescência, as meninas são mais acometidas.
Mecanismo da reação alérgica
É uma reação imunológica mediada
pelo anticorpo IgE que está ligado ao mastócito. É um mediador
primário, existem mediadores secundários na patogênese da
asma.
Alguns aspectos são muito importantes nesse mecanismo:
a)
nos asmáticos a IgE está aumentada;
b) 80% dos mastócitos
do tecido pulmonar estão concentrados nas vias aéreas;
c) os
mastócitos têm alta afinidade pela IgE; e
d) pequenas quantidades
de antígeno são suficientes para causar a reação.
Portanto, são inúmeras as ligações
anticorpos x mastócitos, que estão concentrados nas vias aéreas.
Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a
reação antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias
ativas. São essas as substâncias provocadoras de broncoespasmo.
Principais
alterações e conseqüências
Nas
crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre
provoca alterações na relação ventilação/perfusão,
devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que
ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório, que é
uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto
energético.
A principal ocorrência da
crise de asma é a obstrução generalizada das vias aéreas,
sendo que quatro eventos contribuem para essa obstrução:
a) broncoespasmo (aumento do tônus da musculatura lisa do brônquio);
b) hipersecreção (receptores estimulados aumentam a secreção
de muco para a luz dos brônquios);
c) edema da mucosa respiratória
(mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade vascular);
d) inflamação
(mastócitos liberam fatores quimiotáticos que atraem o infiltrado
inflamatório celular com eosinófilos e neutrófilos).
Como conseqüência, ocorrem também a
descamação epitelial (ruptura e subsequente eliminação
do epitéllio respiratório) e o espessamento da membrana basal (multiplicação
das células epiteliais para repor a membrana que resulta em espessamento).
Esses eventos provocam uma seqüência de alterações.
Atividades
motoras na asma
A melhora da condição
física do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade
os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe
reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular
em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao
exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução
de broncoespasmo. A orientação adequada proporciona ainda uma série
de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória,
prevenção e correção alterações posturais,
melhora da condição física geral e prevenção
de outras complicações pulmonares.
Por ser
é uma doença de evolução crônica, que muitas
vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre ocorre, a pessoa pode
continuar a ter sintomas até a idade adulta ou durante a vida toda. De
qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não impede que o indivíduo
pratique atividades físicas. A pessoa asmática
deve estar sob tratamento médico, pois a atividade física não
é tratamento de asma. Para poder participar das aulas
de educação física, treinos ou jogos deve-se estar com a
doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem sintomas),
uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo
(broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após
a realização da mesma.
O aparecimento de sintomas
(tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam
o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa
ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento
dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo
vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento
físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são
essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento,
importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através
das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja
no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento
psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência,
as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente
asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente
menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar
as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto.
Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas,
como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos.
É imprescindível que os profissionais da área (professores,
técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus
alunos/pacientes.
Broncoespasmo induzido pelo exercício
(BIE)
As atividades físicas são benéficas
e têm sido recomendadas, mas podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido
pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos
são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos e em 40% dos atópicos
(não asmáticos). Outros estudos apontam a ocorrência de BIE
em atletas sendo a prevalência de 10% a 14%.
Os sintomas
como tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios,
são característicos. Geralmente professores de
educação física e técnicos esportivos confundem esses
sintomas com baixa condição física. A resposta do asmático
diante o exercício é diferente do não asmático. Há
de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo
de reação. Diferentes exercícios em diferentes intensidades
provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem ser classificados
em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como a corrida e menos
asmagênicos como a natação por exemplo. O exato mecanismo
responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento
das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis.
Chama-se aqui a atenção para a importância da respiração
nasal durante as atividades físicas. O BIE é caracterizado por uma
queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração
do exercício entre 6 e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente
dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência
cardíaca de 170 a 180/min para crianças).
A
resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço
e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos
o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação.
Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após
o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção
do BIE, como os beta 2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico
ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades
físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais.
Inúmeros
fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução
nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição
atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação
a determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes,
etc.).
A obstrução nasal agrava e intensifica
o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento
e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras
causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum
e tratável é a rinite alérgica.
No
tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas
são recomendadas.
Na alternativa farmacológica
o tratamento de escolha tem sido os beta 2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil,
que embora estes últimos não sejam broncodilatadores mas inibem
a liberação de mediadores químicos dos mastócitos,
protegendo também da reação tardia ao exercício. A
utilização de ambos é uma combinação eficaz.
As estratégias não farmacológicas, que
poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de
aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade),
não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição,
presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades
mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar
(tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício).
BIE:
Orientações e cuidados
Se durante a aula um aluno asmático
entrar em BIE, algumas medidas podem ajudar :
a) diminuir o ritmo da
atividade do aluno.
b) estimular a respiração diafragmática
com freno labial (inspiração nasal com expiração oral,
e lábios semicerrados).
c) manter a criança sentada e reclinada
para frente ou recostada para trás.
d) utilizar a medicação
broncodilatadora.
e) se necessário, utilizar a respiração
auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo
de mantê-la ventilada).
Obs.: Essas medidas não substituem a
administração do broncodilatador ou socorro médico.
Conclusões
e recomendações
1) As atividades físicas adaptadas
por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa
a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação
psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja a doença
está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar
de um programa de exercícios físicos.
2) A melhora na condição
física do asmático é conseqüência do aumento da
sua resistência cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar
melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar
as crises obstrutivas.
3) A participação regular em programas
de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício
e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo.
4) O aumento
de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação
de bem estar também são fatores associados à melhora da condição
física.
5) Para iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se
procurar compreender as funções orgânicas, principalmente
aquelas diretamente envolvidas no esforço físico, de forma que o
organismo trabalhe para e não contra o indivíduo.
6) Lembrar
que os asmáticos não podem ser considerados um grupo homogêneo
na sua aptidão física inicial e nas suas reações fisiológicas
ao exercício e que há uma variação importante em função
das severidades da doença.
Prof°.
Dr°. Luzimar Teixeira
Universidade de São Paulo - USP
Instituto
Punin de Informação e Referência em Asma - INSPIRA
