CANOAGEM:
Prevenção e auxílio no tratamento da asma
Introdução
A
asma é uma doença cercada de mitos e preconceitos, a começar
pelo nome que quase sempre é evitado, por estar popularmente associado
a formas mais graves de doença. Estes mitos e preconceitos a respeito da
asma e seu tratamento geralmente levam pais e pacientes à procura de tratamentos
alternativos e milagrosos que prometem "cura".
Estudos
recentes sugerem que a asma está se tornando cada vez mais freqüente,
grave, problemática e que o número de crianças asmáticas
dobrou nos últimos 20 anos. Hoje é considerada a principal causa
de falta à escola e ao trabalho. Várias possibilidades têm
sido aventadas para explicar esse aumento, entre elas a poluição
do ar e o aumento de elementos alergênicos na atmosfera, em particular o
ácaro, que encontrou um ambiente propício para sua proliferação(6).
Embora a taxa de mortalidade por asma ainda seja pequena, o risco de morte por
uma crise asmática é inquestionável. Em alguns países
parece ter havido um aumento no número de casos fatais e os estudos realizados
em busca das causas apontaram falta de tratamento adequado e preventivo, chamando-se
aqui a atenção para o fato de que os asmáticos
muitas
vezes são subavaliados quanto a gravidade de sua doença. A subavaliação
aliada ao tratamento inadequado tem conseqüências sérias. Outro
aspecto importante é a morbidade, ou seja, os prejuízos que a doença
acarreta ao asmáticos. Acometidos de crises freqüentes e com baixa
resistência a atividades físicas, por exemplo, os asmáticos
são submetidos a inúmeras restrições que o privam
do pleno desenvolvimento de suas aptidões. Com isto levam o rótulo
de "criança doente", sofrendo como conseqüência a
rejeição dos colegas. Mas os avanços na área do conhecimento
e controle da doença, alcançados nos últimos quinze anos,
tornam possível dar a 95% dos asmáticos uma boa qualidade de vida(6).
Infelizmente, no nosso meio a asma é geralmente tratada
apenas durante as exacerbações, com broncodilatadores, principalmente
orais, devido ao temor aos aerosóis. Assim, os recursos relativos a terapêutica
preventiva são pouco prescritos e a orientação aos programas
educativos/preventivos de atividades físicas pouco indicados. Reconhecemos
que os programas são poucos, baixa divulgação e que não
estão ao alcance da maioria .
Estes fatos podem explicar,
pelo menos em parte, porque a asma está se tornando cada vez mais grave.
Asma
e atividades físicas
A associação
da asma com alergia e atopia forneceu um modelo a partir do qual vários
mecanismos fisiopatológicos têm sido demonstrados. Os processos fisiopatológicos
subjacentes a essas reações têm permitido compreender melhor
as complexas interações celulares dessa doença. Nesse sentido,
a relação entre atividade física e asma também tem
sido objeto de investigação em várias pesquisas (2,3,5).
A asma é uma doença de evolução
crônica, que muitas vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre
ocorre, e a pessoa pode continuar a ter sintomas até a idade adulta ou
durante a vida toda. De qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não
impede que o indivíduo pratique atividades físicas. A
pessoa asmática deve estar sob tratamento médico, pois a atividade
física não é tratamento de asma. Para poder participar das
aulas de educação física, treinos ou jogos deve-se estar
com a doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem
sintomas), uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo
(broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após
a realização da mesma.
O aparecimento de sintomas
(tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam
o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa
ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento
dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo
vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento
físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são
essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento,
importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através
das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja
no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento
psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência,
as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente
asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente
menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar
as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto.
Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas,
como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos.
É imprescindível que os profissionais da área (professores,
técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus
alunos/pacientes.
Broncoespasmo induzido pelo exercício
(BIE)
Se por um lado as atividades físicas são
benéficas e têm sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras
de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que
os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90%
dos asmáticos e em 40% dos atópicos (não asmáticos).
Outros estudos apontam a ocorrência de BIE em atletas
sendo a prevalência de 10% a 14%.
Os sintomas como
tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios,
são característicos. Geralmente professores de
educação física e técnicos esportivos confundem esses
sintomas com baixa condição física. Nesse sentido, para uma
adequada orientação, é fundamental um diagnóstico
não só levantando a história quanto aos sintomas citados,
mas também quanto a outros problemas clínicos associados, especialmente
a rinite alérgica. Existem questionários, validados e de fácil
aplicação, que são excelentes ferramentas para avaliação
e detecção precoce do BIE (8).
A resposta
do asmático diante o exercício é diferente do não
asmático. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas
provocam esse tipo de reação. Diferentes exercícios em diferentes
intensidades provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem
ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como
a corrida e menos asmagênicos como a natação por exemplo.
O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento
e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os
maiores responsáveis. Chama-se aqui a atenção para a importância
da respiração nasal durante as atividades físicas. O BIE
é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório
máximo. Ocorre com a duração do exercício entre 6
e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do
consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca
de 170 a 180/min para crianças) (7,8).
A resposta
ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço
e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos
o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação.
Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após
o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção
do BIE, como os beta 2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico
ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades
físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais (8,9).
Inúmeros
fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução
nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição
atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação
a determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes,
etc.).
A obstrução nasal agrava e intensifica
o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento
e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras
causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum
e tratável é a rinite alérgica.
No
tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas
são recomendadas.
Na alternativa farmacológica
o tratamento de escolha tem sido os beta 2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil,
que embora estes últimos não sejam broncodilatadores mas inibem
a liberação de mediadores químicos dos mastócitos,
protegendo também da reação tardia ao exercício. A
utilização de ambos é uma combinação eficaz.
As estratégias não farmacológicas, que
poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de
aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade),
não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição,
presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades
mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar
(tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício) (7,8,9).
Os estudos indicam que uma boa condição física,
onde ocorrem melhoras cardio-respiratórias e maior eficácia na mecânica
respiratória, traduzido por melhores fluxos expiratórios, melhor
ventilação pulmonar e conseqüentemente diminuição
do volume residual, minimiza os impactos do BIE dando maior tolerância ao
exercício físico, aumentando a capacidade de trabalho com menor
desconforto e broncoespasmo (6).
Canoagem e Asma
Para
iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se procurar compreender
as funções orgânicas, principalmente aquelas diretamente envolvidas
no esforço físico, de forma que o organismo trabalhe para e não
contra o indivíduo. Lembrando que os asmáticos não podem
ser considerados um grupo homogêneo na sua aptidão física
inicial e nas suas reações fisiológicas ao exercício
e que há uma variação importante em função
das severidades da doença.
As atividades físicas
podem ser mais ou menos provocadoras de broncoespasmo, sendo as variáveis
tipo, intensidade e duração do esforço determinantes do aparecimento
e da gravidade das manifestações. Determinadas
atividades são mais fortes provocadoras como a corrida e o ciclismo, porem
não devem ser totalmente evitadas, e outras tem o menor potencial de desencadear
crises como a canoagem e a natação, que devem ser enfatizadas. O
equilíbrio e as combinações entre as atividades com suas
intensidades e durações são fundamentais, pois o asmático
" sub-treinado" não obtêm benefícios e o "
super-treinamento" provoca efeitos danosos.
A Canoagem
é uma excelente atividade física para os alunos/pacientes que sofrem
de asma, seja como recreação e lazer ou como esporte competitivo.
A principal razão para a excelência dessa atividade está na
baixa asmagenicidade, ou seja, tem menor potencial de induzir o broncoespasmo
através do exercício.
Os estudos nessa área
apontam que os mecanismos deste efeito não estão totalmente esclarecidos,
mas os trabalhos experimentais realizados indicam os efeitos benéficos
da alta umidade do ar inspirado evitando assim um dos fortes provocadores do BIE,
que é o ressecamento das vias aéreas durante atividades intensas.
Há uma película de evaporação constante garantindo
essa umidade. Não se tem no caso da canoagem, o efeito prejudicial do reflexo
do mergulho (estímulo parassimpático), encontrado na natação,
que é um provocador de broncoespasmo. Outra vantagem é não
haver a irritação das vias aéreas causada pelo cloro, seus
derivados e outros elementos químicos usados no tratamento da água.
Portanto tem-se apenas o efeito benéfico da unidade do
ar inspirado, sem os efeitos indesejáveis. Aponta-se
ainda mais uma vantagem que é o fato de nas superfícies de evaporação
dos espelhos d´água ser menor a concentração de partículas
inalantes em suspensão, que são alérgenos potenciais e irritantes
das vias aéreas.
Atividades físicas onde
a maior concentração de trabalho é em membros superiores
e executadas com ritmo, de movimentos e respiratório, são consideradas
menos asmagênicas. Nesse sentido nos movimentos simétricos e ritimados
das remadas reside talvez a principal vantagem da canoagem, pois são excelentes
para promover eficiente movimentação dos arcos costais e articulações
costo-vertebrais, proporcionando assim expansibilidade torácica e eficiência
na mecânica respiratória.
A simetria e o ritmo
dos movimentos colocam o trabalho respiratório também em ritmo regular.
A associação desses benefícios e vantagens
fazem da canoagem uma prática de excelência para asmáticos
e também para outros distúrbios da saúde que podem ser futuramente
abordados.
Prof°. Dr°.
Luzimar Teixeira
Universidade de São Paulo - USP
Instituto
Punin de Informação e Referência em Asma - INSPIRA
