O
QUE É ASMA?
A asma (também conhecida
como "bronquite", "bronquite asmática" ou "bronquite
alérgica") é uma doença crônica que atinge as
vias respiratórias tornando-as hipersensíveis e hiperirritáveis.
É muito freqüente (ocorre em cerca de 10% da população
brasileira) e pode afetar tanto crianças, quanto adultos, mas é
mais freqüente nas crianças.
A palavra
asma vem do grego "asthma", que significa "sufocante", "arquejante".
Esse termo é utilizado desde os primeiros escritos da medicina.
Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação
das vias aéreas à lesão causada por diversos agentes. A mucosa
respiratória, uma vez agredida por um agente (poluição,cigarro,alérgenos,etc.)
envia um sinal para a medula óssea para que esta produza células
especiais de defesa. A medula interpreta este sinal como se o aparelho respiratório
estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão
um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Esse
processo inflamatório é o responsável pelos sintomas de asma
(tosse, falta de ar, cansaço, sensação de "aperto"
e "chiados" no peito). Ele ocasiona edema (inchaço) da parede
interna dos brônquios e diminuição da luz (orifício)
dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios
ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração
destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução
dos brônquios.
O conhecimento da doença
e sobre a doença é caminho para o sucesso no controle e na terapia.
Cada pessoa apresenta a "sua" asma, ou seja,
os sintomas e as crises variam de pessoa para pessoa, podendo inclusive variar
num mesmo indivíduo em diferentes momentos e fases de sua vida.
Aqui
serão respondidas as perguntas mais comuns e esclarecidas as principais
dúvidas sobre asma, com o objetivo de despertar o gosto pelo conhecimento
e a vontade em participar do tratamento.
Serão
também apresentados, ao final de cada texto informações sobre
mitos e verdades a respeito da asma, assim como curiosidades.
Se
suspeitar que você ou seu filho (a) tem asma, procure o médico especialista.
Ele pode identificar corretamente a doença.
ASMA:
DA TEÓRIA A PRÁTICA
INTRODUÇÃO:
A
asma é uma das doenças crônicas mais incidentes na infância.
É causa importante de absenteísmo escolar e de limitações
para esportes e outras atividades. Entre os adultos representam importante problema,
pois freqüentemente seu controle é difícil e pode estar associada
a outras condições de saúde, o que torna mais grave a situação
clínica global do paciente. Nos últimos anos, houve enorme progresso
não só pelo melhor entendimento dos mecanismos da asma como também
pelo surgimento de novos recursos terapêuticos, principalmente nos grupos
dos broncodilatadores e dos antiinflamatórios. No entanto, apesar desses
progressos, não se observou impacto proporcional na mortalidade e na morbidez
da doença.
No segmento escolar, o professor de educação
física encontra crianças e adolescentes que apresentam insuficiência
respiratória aguda e que é agravada por uma série de fatores.
Conceito:
Do
ponto de vista clínico representa uma obstrução difusa de
vias aéreas que é reversível espontaneamente ou com tratamento.
Fisiologicamente é uma obstrução de vias aéreas associada
à hiperinsuflação e farmacologicamente é uma reatividade
exagerada das vias aéreas a estímulos específicos e inespecíficos
(HOLGATE,1990).
Pela definição da AMERICAN
THORACIC SOCIETY (1962), a asma é uma doença caracterizada pelo
aumento da responsividade da traquéia e brônquios a vários
estímulos, que se manifesta por estreitamento difuso das vias aéreas
variando de severidade espontaneamente ou como resultado de terapia. E pela organização
mundial de saúde asma é o estreitamento generalizado das vias brônquicas,
cuja intensidade pode variar em curto espaço de tempo, seja espontaneamente,
seja por efeito de tratamento e que não é causada por enfermidade
cardiovascular.
Etiopatologia
Trata-se
de doença de natureza complexa. Sua etiologia é multifatorial e
caracterizada pela diversidade de seus sintomas, sendo as manifestações
mais comuns em crianças, os problemas respiratórios recorrentes.
Pode determinar um comprometimento funcional de repetição irregular
que manifesta através de uma hiperreatividade das vias aéreas a
diferentes estímulos, levando a crises de broncoespasmo (TEIXEIRA,1990).
Na patogenia da asma aceita-se que o brônquio do asmático apresenta
uma sensibilidade diferente da população em geral que o leva a reagir
diante de determinados estímulos.
As alterações
funcionais características da asma são, de um modo geral, devidas
a espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e hipersecreção
brônquica, provocando aumento da resistência das vias aéreas,
distribuição irregular do ar inspirado, distúrbios na relação
ventilação-perfusão e maior consumo energético durante
o trabalho respiratório (TEIXEIRA,1990).
As crises asmáticas
podem ter a duração de horas/dias e períodos sem sintomas
de dias/meses. A dispnéia é predominantemente expiratória
e decorrente dos fatores acima apontados. Desses fatores, o broncoespasmo e a
inflamação das vias aéreas parecem ser os mais importantes,
embora não esteja ainda claramente definida a relação entre
esta e a reatividade inespecífica das vias aéreas.
Fisiopatologia
Asma
é o exemplo de doença das vias aéreas onde o parênquima
pulmonar se apresenta normal. Sua marca fisiológica é a obstrução
das vias aéreas com os sintomas característicos do impedimento à
movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões. Outra
característica é a rápida flutuação no grau
de obstrução das vias aéreas (RATTO et all., 1981). Na asma
são diversos os locais e mecanismos envolvidos na obstrução
e é caracterizada por uma grande variabilidade entre diferentes pessoas,
como na mesma pessoa em diferentes ocasiões.
O desenvolvimento
da asma na infância geralmente apresenta uma considerável variação
(REES, 1987). Se por um lado há indivíduos em que os fatores que
a provocam são identificáveis, em outros está associada a
características de atopia como rinite e eczema.
Atopia
e asma são geralmente manifestações familiares onde nem todos
os indivíduos atópicos desenvolvem asma, assim como nem todos os
asmáticos são atópicos, indicando que a herança dessas
características é transmitida independentemente (TEIXEIRA,1990).
A probabilidade de desenvolver asma aumenta se ocorrerem as duas predisposições
genéticas simultaneamente.
Incidência
A
incidência da asma difere de país para país devido às
variações geográficas e demográficas. Geralmente
é mais freqüente na criança que no adulto. O início
da doença se dá, na maioria dos casos, antes dos cinco anos de idade,
sendo que um terço dos casos antes dos dois anos de idade.
Essa
incidência permanece mais ou menos constante após a idade de dez
anos. Um segundo aumento na freqüência, com início na adolescência,
ainda não confirmado (RATTO et all., 1981).
Com relação
ao sexo, a incidência maior é entre os meninos, sendo os mais afetados
na relação 2:1 a 3:2. Os meninos além de apresentarem uma
maior freqüência, são os que apresentam maior gravidade da doença.
Na adolescência, as meninas são mais acometidas.
Mecanismo
da reação alérgica
É uma
reação imunológica mediada pelo anticorpo IgE que está
ligado ao mastócito. É um mediador primário, existem mediadores
secundários na patogênese da asma.
Alguns aspectos são
muito importantes nesse mecanismo:
a) nos asmáticos a IgE está
aumentada;
b) 80% dos mastócitos do tecido pulmonar estão concentrados
nas vias aéreas;
c) os mastócitos têm alta afinidade pela
IgE; e
d) pequenas quantidades de antígeno são suficientes para
causar a reação.
Portanto, são inúmeras as ligações
anticorpos x mastócitos, que estão concentrados nas vias aéreas.
Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a
reação antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias
ativas. São essas as substâncias provocadoras de broncoespasmo.
Principais
alterações e conseqüências
Nas
crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre
provoca alterações na relação ventilação/perfusão,
devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que
ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório, que é
uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto
energético. O consumo de oxigênio necessário para ventilação
pulmonar é menor que 5% do consumo total de oxigênio do organismo,
mas nas crises o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem
despendida (25% ou mais). Quando isso ocorre, o aumento da ventilação
se torna insustentável, sobrevindo a acidose respiratória. Em crises
prolongadas causa fadiga da musculatura envolvida na respiração
e pode levar à falência respiratória.
A
principal ocorrência da crise de asma é a obstrução
generalizada das vias aéreas, sendo que quatro eventos contribuem para
essa obstrução:
a) broncoespasmo (aumento do tônus da
musculatura lisa do brônquio);
b) hipersecreção (receptores
estimulados aumentam a secreção de muco para a luz dos brônquios);
c) edema da mucosa respiratória (mediadores inflamatórios aumentam
a permeabilidade vascular);
d) inflamação (mastócitos
liberam fatores quimiotáticos que atraem o infiltrado inflamatório
celular com eosinófilos e neutrófilos).
Como
conseqüência, ocorrem também a descamação epitelial
(ruptura e subsequente eliminação do epitéllio respiratório)
e o espessamento da membrana basal (multiplicação das células
epiteliais para repor a membrana que resulta em espessamento).
Esses
eventos provocam uma seqüência de alterações.
Asma:
fatores genéticos e desencadeantes
Fatores genéticos
A
predisposição para a asma é herdada mas a evolução
dessa herança não é clara como em outras doenças.
A importância dos fatores genéticos pode ser demonstrada
usando-se como exemplo a ilha de Tristão da Cunha, que poderia ser chamada
de ilha da asma, devido à freqüência de ocorrência da
doença. A explicação está nos 15 colonizadores originais,
entre os quais haviam três mulheres asmáticas.
Embora o fator
familiar seja reconhecido na asma, o desenvolvimento da mesma depende da interação
de fatores ambientais e predisposição genética (REES,1987).
Fatores desencadeantes da crise de asma
a) alergia
a:
- inalantes
- alimentos
- remédios
b) irritantes
como:
- poluição do ar
- variações bruscas
de temperatura e umidade
c) infecções respiratórias
d) fatores emocionais
e) exercícios físicos
Classificação
da asma: (Global Initiative for Asthma, 1995)
Asma
Intermitente:
· sintomas intermitentes (menos de uma vez por
semana)
· crises de curta duração
· sintomas
noturnos esporádicos
· ausência de sintomas nos períodos
críticos
· provas de função pulmonar normal no
período intercrítico: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1
> que 80% do esperado
Asma Persistente Leve:
· presença de sintomas pelo menos uma vez por semana
·
as crises afetam o sono e as atividades diárias
· presença
de sintomas noturnos pelo menos duas vezes por mês
· provas de
função pulmonar normal: pico de fluxo expiratório (PFE) e
VEF1 > que 80% do esperado
· variabilidade do PF= 20 a 30%
Asma Persistente Moderada:
· sintomas
diários
· as crises afetam o sono e as atividades diárias
· presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana
· uso diário de broncodilatador
· provas de função
pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ >60% e < 80%
do esperado
· variabilidade do PF > 30%
Asma
Persistente Grave:
· sintomas contínuos
·
crises freqüentes
· limitação das atividades físicas
· provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE)
ou VEF¹ <60% do esperado
· variabilidade do PF > 30%
Asma:
Alterações Torácicas
A mecânica
de funcionamento do tórax (mecânica respiratória) é
importante e as alterações respiratórias, podem modificá-la.
Por sua vez, as alterações respiratórias, segundo sua origem,
podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica e, dependendo
da gravidade, podem significar uma diminuição nas possibilidades
respiratórias.
A maioria das deformidades torácicas,
quando não são congênitas, está relacionada às
alterações respiratórias e/ou posturais.
Os
estados orgânicos deficientes geralmente estão acompanhados de uma
insuficiência respiratória (LAPIERRE,1978). Essa insuficiência
por sua vez predispõe o organismo a doenças e deformidades.
Assim, as alterações respiratórias podem
refletir diretamente na forma do tórax. Podem provocar deformidades em
decorrência, por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas
pulmonares causada por obstrução das vias aéreas o que leva
à retração das costelas.
Devido à
sua forma e elasticidade, necessária para a sua função, o
tórax é facilmente deformável. Isso explica porque as deformidades
torácicas são menos freqüentes nos adultos que nas crianças
, o que parece indicar uma regressão natural no transcurso do desenvolvimento
(LAPIERRE, 1978).
As doenças pulmonares obstrutivas
provocam a hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode
tornar-se crônica. A repetitividade das crises com retenção
de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão
respiratório assumido.
A atividade respiratória,
além de vital, exerce uma ação modeladora sobre o tórax.
Sua forma pode mudar devido a essa ação; uma ventilação
eficaz e uma caixa torácica bem desenvolvida são básicas
para a saúde. Assim, deve haver uma preocupação com a respiração,
desenvolvimento e funcionamento da caixa torácica.
O
resultado de um plano de exercícios para as deformidades torácicas
será tanto melhor quanto mais elástico for o tórax, ou seja,
quanto mais jovem for, e as modificações obtidas são mais
funcionais que morfológicas.
Asma:
Alterações Posturais
As alterações
da coluna vertebral são freqüentes e, no caso das insuficiências
respiratórias, geralmente vêm associadas as alterações
torácicas.
Na asma a combinação de alterações
tóraco-vertebrais é comum e muitas vezes difícil de precisar
se foi a torácica que causou a postural ou vice-versa.
As
deficiências do tronco também são causas de alterações
na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo
sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou funcionamento
fisiológico do pulmão.
A ventilação
pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos.
O aumento do volume da caixa torácica deve-se em grande parte ao movimento
do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos.
Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de
elevação das costelas e essa amplitude por sua vez depende da posição
da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela
atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que
não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose
(TEIXEIRA, 1991). Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é
importante por depender em grande parte desse ato mecânico.
Nesse
sentido devem der orientadas as atividades físicas visando prevenir ou
evitar o agravamento dos desvios posturais objetivando uma adequada mecânica
respiratória.
Atividades motoras
na asma
A melhora da condição física
do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade os agravos
da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para
enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas
de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício
e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de broncoespasmo.
A orientação adequada trás ainda uma série de benefícios,
entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção
e correção alterações posturais, melhora da condição
física geral e prevenção de outras complicações
pulmonares. Para isso são necessárias orientações
quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo
induzido pelo exercício (BIE). O BIE é um fenômeno que atinge
a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas atividades físicas
e sociais. O BIE tende a aparecer após um esforço em torno de 70
à 80% do VO² máx com duração em média
maior que seis minutos. As atividades aeróbias devem ser intervaladas e
trabalhadas em limites inferiores a 80% do VO² máx. A administração
de broncodilatador aerossol, 15 minutos antes do início da atividade é
aconselhada.
Se durante a aula um aluno asmático
entrar em BIE, algumas atitudes podem ajudar a tranqüilizar o quadro:
a)
diminuir o ritmo da atividade do aluno.
b) estimular a respiração
diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração
oral, e lábios semicerrados).
c) manter a criança sentada e
reclinada para frente ou recostada para trás.
d) utilizar a medicação
broncodilatadora.
e) se necessário, utilizar a respiração
auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo
de mantê-la ventilada). Não substitui a administração
do broncodilatador ou socorro médico.
A escala
de desconforto respiratório, também auxilia o professor durante
a aula, facilitando na percepção de "falta de ar" do aluno
durante e após uma atividade. Através da escala, é possível
identificar o nível de desconforto respiratório:
As
atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no
tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados
com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário,
uma criança cuja a doença está mal controlada não
é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios
físicos.
A melhora na condição física
do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência
cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos
da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.
A participação regular em programas de atividades
físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade
de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo. Aumento de apetite, melhora
do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de
bem estar também são fatores associados à melhora da condição
física.
Os estudos concordam que a atividade física
pode melhorar a qualidade de vida do asmático. Se por uma lado as atividades
físicas são benéficas e tem sido recomendadas, por outro
lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício(BIE).
As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores
de BIE em 80 a 90% dos asmáticos. Há de se compreender que nem todas
as atividades físicas provocam esse tipo de reação. O exato
mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento
e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os
maiores responsáveis. Determinadas atividades motoras podem ser mais ou
menos provocadoras de crises. Para tanto, deve-se observar adaptações
nas atividades. As variáveis tipo, intensidade e duração
do esforço determinam o aparecimento e a gravidade da resposta obstrutiva.
Outros cuidados devem ser observados:
a) inspiração
nasal
b) medida do "peak flow" no início da aula (valores
inferiores a 20% do previsto para a criança sugerem cuidado ou ainda a
necessidade de administrar o broncodilatador)
c) explicar a importância
e o objetivo de cada exercício desenvolvido em aula, e incentivar a realizar
em casa para que se torne um hábito de vida.
Conclusões:
1) Um programa regular de atividades físicas pode melhorar a mecânica
respiratória, tornar mais eficaz a ventilação pulmonar e,
portanto, aumentar sua tolerância ao exercício físico e capacidade
de trabalho.
2) A reeducação funcional respiratória,
associada a um plano de exercícios, tem ação preventiva corretiva
sobre as alterações torácicas e posturais.
3) São
necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das
atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício.
Prof°. Dr°. Luzimar Teixeira
Universidade de São Paulo - USP
Instituto Punin de Informação
e Referência em Asma - INSPIRA
