Fisiologia - Atividade Física e Diabetes Mellitus

Atividade Física e Diabetes Mellitus - ATUALIZAÇÃO
Nora Mercuri* e Viviana Arrechea*
*Cenexa Centro de Endocrinologia experimental y aplicada -Buenos Aires -Argentina

   A atividade física é um fator importante do tratamento do Diabetes Mellitus, e contribui para melhorar a qualidade de vida do portador de diabetes. Mais ainda, atuando preventivamente e implantando um programa de promoção da atividade física,dieta sã e equilibrada, assistência médica, educação do paciente e da equipe sanitária,pode se reduzir significativamente a incidênciado diabetes do tipo 2 e das complicações associadas.
Segundo um estudo de Helmrich et al.,o risco de diabetes do tipo 2 aumenta à medida que aumenta o IMC (índice de massa corporal), e,ao contrário, quando aumenta a intensidade e/ou a duração da atividade física, expressa em consumo calórico semanal, esse risco di-
minui,especialmente em pacientes com risco elevado de diabetes.
   Tal como ocorre em pessoas não diabéticas,a prática regular de exercício pode produzir importantes benefícios a curto, médio e longo prazo. Esses benefícios estão enumerados na Tabela seguinte.

Tabela 1 -Benefícios da atividade física a curto,médio e longo prazo:

Aumenta o consumo da glicose.
Diminui a concentração basal e pós-prandial da insulina.
Aumenta a resposta dos tecidos à insulina.
Melhora os níveis da hemoglobina glicosilada.
Melhora o perfil lipídico:
-diminui os triglicerídeos.
-umenta a concentração de HDL-colesterol.
-diminui levemente a concentração de LDL-colesterol.
Contribui a diminuir a pressão arterial.
Aumenta o gasto energético:
-favorece a redução do peso corporal.
-diminui a massa total de gordura.
-preserva e aumenta a massa muscular.
Melhora o funcionamento do sistema cardiovascular.
Aumenta a força e elasticidade muscular.
Promove uma sensação de bem-estar e melhora a qualidade de
vida.

   Dentre os benefícios à curto prazo, o aumento do consumo de glicose como combustível por parte do músculo em atividade, contribui para o controle da glicemia.
O efeito hipoglicemiante do exercício pode se prolongar por horas e até dias após o fim de exercício. Esta resposta metabólica normal pode ser alterada durante os estados de extrema deficiência de insulina ou excesso da mesma, o que é responsável por um risco maior de hipoglicemia e/ou hiperglicemia e ocorrência de cetoacidose. Por essa razão,a prescrição de atividade física para melhorar o controle glicêmico em pacientes portadores de diabetes do tipo 1 (insulino-dependentes) foi motivo de discussão e controvérsias entre especialistas. O que é certo é que o uso freqüente de técnicas de auto-monitorização glicêmica e a implantação de insulinoterapia intensificada permitem ao paciente portador de diabetes do tipo 1 desenvolver estratégias e ajustes no consumo de carboidratos e doses de insulina, para poder participar de maneira mais segura em programa
de atividade física.
   Por outro lado, prescrição de atividade física em paciente portador de diabetes do tipo 2 não apresenta dúvidas e é hoje, junto com perda de peso,uma das indicações das mais apropriadas para corrigir a resistência à insulina e controlar a glicemia nesse tipo de diabetes (que representa 90%dos casos), ainda mais se está associado à obesidade. Por outro lado, no diabetes do tipo 2 cujo tratamento está baseado só em dieta, raramente o exercício gera hipo ou hiperglicemia.
   Os benefícios a médio e longo prazo, da prática regular de atividade física, contribuem para diminuir os fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular (aumentado no paciente portador de diabetes), através das seguintes alterações: melhora do
perfil lipídico,contribuição para a normalização da pressão arterial, aumento da circulação colateral, diminuição da freqüência cardíaca no repouso e durante o exercício.
   No mais, independentemente das alterações fisiológicas que acompanham o exercício,também ocorrem alterações comportamentais que favorecem o cuidado e o auto-controle por parte do paciente, e conseqüentemente contribuem para melhorar sua qualidade de vida.

Como manejar a atividade física em pacientes portadores de diabetes:

   Como os outros elementos do tratamento,a atividade física deve ser prescrita de maneira individual para evitar riscos e otimizar os benefícios. O tipo, freqüência, intensidade e duração do exercício recomendado dependerá da idade, do grau de treinamento anterior e do controle metabólico,duração do diabetes,e presença de complicações específicas da doença.
   Por isso, antes de iniciar a prática sistemática da atividade física,o paciente portador de diabetes deve submeter-se a exame clínico geral (fundo de olho, presença de neuropatia, osteoartrite,etc) e cardiovascular,incluindo na medida do possível uma prova de esforço (ergometria).
   O ajuste na prescrição do exercício será mais eficaz se os esforços forem coordenados por:o paciente, a família, o médico e sua equipe de colaboradores. A educação em diabetes,que permite ao paciente combinar corretamente dieta, dosagem de insulina e hipoglicemiantes orais com o exercício, diminui notavelmente os riscos de hipoglicemia e/ou hiperglicemia pós-exercício.
   A atividade física prescrita em pacientes portadores de diabetes deveria reunir as características descritas no
Gráfico 1.

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Gráfico 1:
Tipo: Atividade Física Aeróbica - ex: nadar, correr, remar, andar de bicicleta,ginástica aeróbica, etc...
Características:
Intensidade (moderada - 50 - 80% da Frequência Cardíaca Máxima - segundo a condição física, idade e grau de treinamento)
Frequência: todos os dias* ou 3-4 vezes por semana.
Duração: 20-30 minutos diários** ou 45-60 minutos (3-4 vezes por semana)

*No caso de obesidade,a prática diária é recomendada
**O tempo sugerido deve ser acrescentado de 5-10 minutos de exercícios de
alongamento e mobilidade articular antes e após a atividade principal.

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   O tipo de atividade indicada é de natureza aeróbica, que envolve grandes grupos musculares e pode ser mantida por um tempo prolongado.No momento da seleção, é essencial respeitar os gostos e interesses dos pacientes,aumentando assim a aderência ao programa.
Apesar do que foram reportados aumentos significativos da tolerância à glicose e da ação da insulina em pessoas que realizam um vigoroso programa de treinamento,o exercício de intensidade menor (50%da freqüência cardíaca máxima)pode produzir benefícios importantes e melhorar a condição física dos pacientes sedentários com estado físico debilitado,quando praticado com freqüência semanal maior. Essa última recomendação é válida também no caso da obesidade,pela qual será prescrita a prática diária de exercício, na medida do possível.
   O risco de diabetes do tipo 2 aumenta na medida que aumenta o IMC,e,na medida que aumenta a intensida-
de/duração da atividade física expressa em consumo calórico semanal, esse risco diminui.Geralmente,o gasto energético deveria ser de 900 a 1500 calorias/semana, para obter benefícios metabólicos e cardiovasculares.
   É geralmente aceito que a duração da atividade não deve ser inferior a 20 minutos para os exercícios contínuos e não deve ultrapassar 60 minutos para o mesmo exercício.O exercício prolongado apresenta grandes vantagens, mas aumenta também o risco de hipoglicemia e,por isso,necessita um melhor controle.
   A prática do tipo de atividade física descrita com uma freqüência inferior a 2 vezes por semana não fornece benefícios significativos ao nível metabólico e cardiovascular.
   No Gráfico 1,foram listados exemplos de atividades preferenciais, sem contra-indicações em pacientes adultos sedentários. A mudança mais importante antes deiniciar um programa formal,é a aquisição de hábitos de vida fisicamente ativos (caminhar ou andar de bicicleta, subir e descer as escadas,realizar atividades domésticas e de lazer necessitando movimentos)o que,no final do dia,resulta em um gasto energético notável.
   Para os pacientes que apresentam contra-indicações temporárias para realizar atividades físicas aeróbicas (portadores de hipertensão arterial não controlada ou cardiomiopatia),ou com outro elemento de tratamento, deve se recomendar a prática de técnicas de relaxamento e movimentos suaves do tipo yoga. Elas têm propriedade de desenvolver a capacidade de relaxamento psicofísico e diminuir a atividade simpático-adrenérgica,o que pode contribuir no controle metabólico e da pressão arterial,especialmente em pacientes portadores de dia-
betes tipo 2.
   Toda sessão de atividade física deve começar e terminar com um período de 5 a 10 minutos de exercícios
aeróbicos de baixa intensidade,alongamento e mobilidade articular para reduzir o risco de complicações cardíacas e lesões músculo-esqueléticas.

Recomendações para o paciente:

Escolher uma atividade física a seu gosto e impor se prática regular da atividade física escolhida.
Evitar metas inatingíveis.Aumentar progressivamente a duração da atividade e a intensidade do esforço.
Praticar diariamente pelo menos durante 20-30 minutos,ou 3 a 4 vezes por semana durante 45-60 minutos.
Começar a sessão com exercícios de alongamento e movimentos articulares.Repetir no fim da sessão.
Se você nunca praticou atividade física programada, comece por aumentar a atividades diárias que faz habitualmente,como caminhar,subir e descer escadas, etc.
Interromper o exercício ante sinais de hipoglicemia, dor no peito ou respiração sibilante.
O sapato utilizado deve ser confortável e as meias de algodão.Examine diariamente os seus pés.
Beber uma quantidade maior de líquido sem calorias nem cafeína,como água,antes,durante e após a ativi-
dade física.
Se quiser conhecer a intensidade do esforço realizado, controle a sua freqüência cardíaca imediatamente após
o fim do exercício.
Não esqueça de levar açúcar para a sessão de atividade física.
Se você caminha,corre ou anda de bicicleta, evite as interrupções durante o tempo proposto.

Recomendações para a equipe de saúde:

Determinar se o paciente é sedentário, ativo ou treinador.
Realizar um exame clínico geral (fundo de olho,presença de neuropatia,osteoartrite)e cardiovascular incluindo uma prova de esforço (ergometria)antes de recomendar ao paciente o tipo,intensidade e duração
da atividade física.
Selecionar junto com o paciente atividades que sejam de seu gosto e recomendar especialmente ao sedentário ou obeso realizar tividades em grupo ou na companhia de outras pessoas.Assim diminui o risco de
deserção.
Ensinar o paciente (se não sabe)a realizar auto-monitorização glicêmica e recomendar fazê-la antes do início da sessão de atividade física, porque: a –Se glicemia >300mg/dl ou em presença de corpos cetônicos,adiar a prática do exercício. b –Se a glicemia está dentro os limites normais,ou ante uma hipoglicemia,ingerir carboidratos extras antes do exercício (de acordo com sua intensidade e duração). Em regra geral,consumir 10-20 gramas de carboidratos por cada 30 minutos de atividade moderada.

Para diminuir o risco de hipoglicemia se o paciente recebe insulina ou sulfoniluréias:
a – Estimar a intensidade e duração da atividade física.
b –No caso de uso de hipoglicemiantes orais,pode diminuir ou suspender a dose prevista antes do exercício.
c –No caso de uso de insulina,fazer a aplicação mais de uma hora antes do exercício e diminuir a dose que produz o pico no momento da atividade.
d –Se a atividade for superior ao normal,recomende o controle da glicemia durante a noite,porque pode ser necessário diminuir a dose de insulina ou de hipoglicemiante noturno.
Se desejar verificar o efeito do exercício sobre a glicemia,recomende ao paciente controla-la partir de meia- hora após o fim da atividade.
Ensinar o paciente a controlar sua freqüência cardíaca.

Referências
1.Nora Mercuri,Daniel Assad.La práctica de actividad física en personas con diabetes tipo 2.Diabetes tipo 2 no insulinodependiente:su diagnóstico,control y tratamiento. Sociedad Argentina de Diabetes (SAD),69-80,1998.
2.American Diabetes Association:Diabetes mellitus and Exercise (position Statement).Diabetes Care,24;(1),jan 2001.
3.Susan P Helmrich et al.Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus.New England Journal of Medicine.1991;325(3):147-152.
4.The Health Professional ’s Guide to Diabetes and Exercice.N Rudeman,JT Devlin (eds).American Diabetes Association. Clinical Education Series,1995.

Fonte: Diabetes Clínica - Jornal Multidisciplinar do Diabetes e das Patologias Associadas - E-mail:gagliardino@infovia.com.ar