IMPACTO DA ATIVIDADE FÍSICA SOBRE INDICADORES FISIOLÓGICOS DA GRÁVIDA E DO FETO

Victor K.R. Matsudo e Sandra M.M. Matsudo *
(As referências se encontram no site - Clique no nome dos autores)

...Em relação à potência aeróbica da gestante mensurada através do consumo máximo de oxigênio (V02max), alguns autores demonstraram que o V02max e a freqüência cardíaca máxima durante o exercício não foram diferentes na gravidez e 2-6 meses pós-parto (39). Por outro lado, estudos em atletas recreacionais previamente bem condicionadas que mantiveram moderado nível de exercício durante e após a gravidez mostraram um pequeno mas significante incremento (+ 7,3% ) no V02max (11, 14). SOUTH-PAUL (41) medindo a capacidade aeróbica antes da gravidez e no pós-parto, sugeriram que a falta de atividade física e o ganho de peso contribuem efeito geral de destreinamento físico até as 4-8 semana pós-parto . Esses achados reforçam a importância de estudos longitudinais para determinar quando é recuperada a capacidade aeróbica pré-gravídica, se a falta de condicionamento é um efeito inevitável da gravidez, ou se este efeito pode ser prevenido ou minimizado com a prática regular de atividade.

De outro lado, alguns estudos demonstraram que a potência anaeróbica não é afetada durante a gravidez e pode ser incrementada pelo condicionamento físico (44).

Dentro das alterações hormonais que acontecem com o exercício na grávida, sem dúvida alguma a de maior preocupação é o comportamento dos níveis de glicose. As mudanças nos níveis de glicose são muito sensíveis ao tipo, intensidade e duração do exercício, assim como a condição física do indivíduo. Parece que os níveis de glicose são mantidos em patamares mais estáveis durante o exercício leve e moderado na gravidez. No entanto, esse tipo de exercício não parece reverter as alterações induzidas pela gravidez na tolerância a glicose e na expressão da GLUT 4, como recentemente observado por Mottola e cols (32). Mas o exercício extenuante e prolongado pode induzir a hipoglicemia mais rapidamente durante a gravidez (21) e essa resposta hipoglicêmica observada principalmente no terceiro trimestre pode ter potencialmente efeitos adversos sobre o feto (13). Mas o exercício pode se mostrar benéfico nas gestante diabéticas tipo II já que níveis leves de exercício são de suficiente intensidade para induzir um efeito do treinamento físico: sensibilizar os receptores de insulina e aumentar a utilização de glicose nessas pacientes (5).

A principal resposta hemodinânica do exercício é a redistribuição seletiva de sangue aos músculos em atividades, com redução aos órgãos esplâncnicos e potencialmente ao útero e ao feto. O incremento no débito cardíaco durante a gravidez significa que o aumento do fluxo sangüíneo ao músculo em exercício pode ocorrer sem diminuição do fluxo ao feto (40) . A relação débito cardiaco/V02 (demanda metabólica sistêmica) não é afetada pela gravidez (39). Estas respostas são mediadas por mecanismos principalmente endócrinos. Estudos indicam que em gestantes normais tais respostas endócrinas ao exercício são transitórias, reversíveis e sem nenhum efeito deletério permanente. Essas afirmações são reforçadas por estudo recente de Clapp e cols (17) que mostrou que o exercício físico regular reduz a necessidade de redistribuirão do fluxo durante o esforço das vísceras maternas em direção ao cérebro fetal.

Em relação aos efeitos sobre a mãe, tem sido citado que a mulher que se exercita antes da gravidez e continua durante ela, tendem a pesar menos, ganhar menos peso e ter filhos mais pequenos (7). Resultados de estudos feitos em animais sugerem que o exercício extenuante pode afetar o ganho de peso materno, o tamanho e área de superfície da placenta, peso fetal e desenvolvimento dos órgãos fetais. No entanto, em tradicional estudo realizado em ratos por PARIZKOVA (34), a autora descreve que o peso do coração, o número de fibras musculares do ventrículo esquerdo e a proporção de capilares por miofibrilas em filhotes de ratas expostas a um programa de exercício por 50 a 100 dias foi significativamente maior em relação aos filhotes de mães sedentárias.

Apesar das escassas informações em humanos, alguns autores baseados na sua experiência pessoal comentam da redução do peso do feto ao nascimento e/ou retardo do crescimento intra-uterino em mães que realizaram exercício extenuante durante a gravidez (6, 20). Outros consideram que o peso do feto ao nascimento não é afetado quando mães saúdaveis e bem nutridas participem em exercícios leves e moderados durante a gravidez. Bem recentemente, Wolfe e cols (49) conseguiram acompanhar 27 mulheres que faziam condicionamento aeróbico baseado em "steps" (subir escadas), com FC entre 140-150 bpm, 30 min por dia, 3 vezes por semana, durante o segundo e terceiro trimetres. Quando comparadas a 28 mulheres do grupo controle, se apurou que o peso corporal, a adiposidade, as circunferências, comprimentos totais e de membros inferiores dos neonatos eram similares. Entretanto, exercícios mais intensos feitos na gestação em animais chegaram a causar mudanças no crescimento fetal. Além disso, grávidas com insuficiência útero-placentária são mais propensas a essas alterações fetais (21). Em conclusão, podemos dizer que o condicionamento aeróbico moderado durante a gestação saudável não afeta as características antropométricas (peso, altura, adiposidade e circunferências) de recém-nascidos.

Outros efeitos hipotéticos do exercício sobre a mãe e consequentemente no feto (resumidos na Tabela 2 ), estão associados a alterações da glicose sangüínea que podem levar a hipoglicemia materna e fetal. Incremento na atividade neural simpática levaria a vasoconstrição materna, diminuição do fluxo sangüíneo uterino, hipóxia e bradicardia fetal. As alterações no sistema cardiovascular podem causar complicações cardiovasculares e o estresse articular levar a lesões ósteo-articulares.

Alguns estudos epidemiológicos em grávidas que trabalham (23) mostraram que o levantamento frequente de cargas pesadas incrementa em 20-30% o risco de parto prematuro. Considerando o índice de fadiga a partir de valores de estresse postural, esforço físico, estresse mental e outros, foi mostrado também o incremento das taxas de nascimento prematuro, na medida que se aumentava o índice ocupacional e o número de horas trabalhadas por semana.

Outro dos efeitos deletérios preocupantes é o relacionado a termo-regulação (15, 24, 30, 46), dado que a temperatura corporal da mãe regula a temperatura do feto e que com o exercício materno a temperatura corporal aumenta. Os estudos em animais indicam que o incremento na temperatura corporal (hipertermia) no início da gestação pode ser efeitos teratogênicos principalmente defeitos do neurotubo. Durante o exercício aeróbico o equilíbrio ácido-básico materno não é comprometido já que a hiperventilação gestacional é um mecanismo adptativo para manter a pressão arterial de CO2 (PaCO2) e o bicarbonato arterial durante o exercício aeróbico (37) .

A partir das diferentes pesquisas parece que, em geral, a resposta dos batimentos cardíacos fetais ao exercício materno é um aumento aproximado de 10-30 batimentos por minuto (bpm). Estas alterações são consistentes e independentes do período gestacional e até mesmo da intensidade do exercício realizado pela gestante. No entanto, Brenner et al. (10) recentemente demonstraram que mesmo exercícios progressivos que elevaram a FC materna a 170bpm não induziram a stress fetal durante gravidez saudável. Imediatamente e após 5 minutos de exercício a freqüência cardíaca fetal tende a permanecer significativamente elevada nas atividades físicas de intensidade leve, moderada e intensa. Com intensidades leves e moderadas a freqüência cardíaca do feto retorna aos níveis basais em aproximadamente 5 minutos, porém em exercícios de alta intensidade ou extenuante a freqüência cardíaca permanece elevada durante aproximadamente 30 minutos (6)....A freqüência cardíaca fetal pode ser medida por ausculta, fonocardiografia, electrocardiograma abdominal, Doppler ultra-som ou ecocardiografia. Comparando o uso do Doppler e da ecocardiografia de duas dimensões (modo-M ), PAOLONE e cols. (33) mostraram que os registros ecocardiográficos da atividade cardíaca fetal durante o exercício materno fornecem determinações da freqüência cardíaca fetal livres de artefatos. Dessa maneira as variações na incidência de bradicardia fetal durante a atividade física materna podem ser explicadas em parte por diferenças de métodos de avaliação que em muitos dos casos levam à distorções.


EFEITOS BENÉFICOS DO EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ

A partir das pesquisas relacionando gravidez e atividade física (4,8,26,27,28,38,46,47), podemos citar os principais benefícios biológicos do exercício durante a gravidez, tais como:

- Menor ganho de peso e adiposidade materna
- Diminuição do risco de diabetes
- Diminuição de complicações obstétricas
- Ausência de diferenças significativas em idade gestacional, duração do parto, peso ao nascimento, tipo de parto, valores de APGAR e complicações maternas e fetais.
- Menor risco de parto prematuro
- Menor duração da fase ativa do parto
- Menor hospitalização - Diminuição na incidência de cesárea
- Altos valores de APGAR
- Melhora na capacidade física Entretanto, cada vez mais se está dando ênfase aos benefícios psicológicos e sociais, que são igual ou mais importantes que as vantagens biológicas.

O Programa Agita São Paulo reforça o impacto positivo da atividade física regular moderada sobre:

- Melhora auto-imagem
- Melhora da auto-estima
- Melhora da sensação de bem estar
- Diminuição da sensação de isolamento social
- Diminuição da ansiedade e do stress
- Diminuição do risco de depressão Estes dados muitas vezes controversos são devidos basicamente ao limitado número de estudos em humanos mensurando os efeitos do exercício na gravidez e as falhas metodológicas na realização de muitos desses estudos.

TIPOS DE ATIVIDADE FÍSICA

A escolha de um programa de exercícios dependerá das preferências da mulher e dos recursos disponíveis...

A. ATIVIDADES DE BAIXO RISCO

Este tipo de atividade pode ser recomendada inclusive para mulher grávida previamente sedentária que deseja iniciar algum tipo de atividade física durante a gravidez. Para essa mulher o mais indicado é o caminhar, a natação, a hidroginástica leve e o pedalar na bicicleta ergométrica. A mulher já habituada a correr ou fazer "jogging" antes da gravidez, pode continuar seu programa modificando a intensidade e velocidade a medida que a gestação avança.

As principais precauções a serem tomadas se relacionam com o terreno, a temperatura ambiente, o calçado, o aquecimento e esfriamento, a hidratação e especialmente a evitar as fases anaeróbicas (períodos de curta duração e alta intensidade), a exaustão e a fadiga (41) .

Exercícios na água, como a natação, são uma grande alternativa, sendo uma atividade com bom componente aeróbico, que não suporta o peso corporal, características consideradas mais apropriadas durante a gravidez. Neste casos o fundamental é manter a temperatura do ar e da água confortável e nadar de acordo com as habilidades. Estudos com nadadoras recreacionais (44) mostram que a dissipação do calor pode diminuir durante a gravidez devido a melhora na reatividade cutânea vascular e incremento na gordura subcutânea.

Uma outra atividade de grande difusão na atualidade e que tem se mostrado benéfica para a grávida é a hidroginástica. Assim como na natação as principais vantagens desta modalidade de exercício estão dadas pelo menor estresse articular (evitando as forças gravitacionais), a melhoria na termoregulação e o efeito natriurético e diurético, que é devido básicamente a incremento do volume plasmático, diminuição da resistência vascular renal e incremento do fluxo sangüíneo e da filtração renal causados pela pressão hidrostática (24). As pesquisas (24, 30) têm mostrado, comparando exercício feitos na água e na superfície terrestre, que o estresse térmico, a freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura corporal e estoque de calor são menores na água do que na terra e que a perda de peso, especialmente por perda de edema, é maior na água, pelo incremento da produção de urina e suor (Tabela 5). A temperatura ideal da água deve estar em torno de 28-30 C, já que temperaturas maiores podem levar à vasodilatação e as menores à vasoconstrição. A yoga e o tai-chi-chuan são boas alternativas de se manter o tônus muscular e a melhora da flexibilidade.

B.ATIVIDADES DE MÉDIO RISCO

Neste grupo estão incluídas atividades como a ginástica aeróbica, musculação, os esportes de raquete (tênis, squash) e esquiar ou patinar. Um programa de ginástica aeróbica de baixo impacto pode ser realizado com as devidas precauções evitando exercícios de super extensão e atividades em posição de costas. Nos esportes de raquete a intensidade deve diminuir com o progresso da gestação. Por outro lado, esquiar ou patinar não devem ser indicadas para iniciantes e nas atletas deve ser evitada a competição.

Dentre essas atividades, a que causa maior controvérsia é o treinamento da força muscular (musculação) durante a gravidez, já que existem poucas pesquisas científicas na área (50). Os principais riscos potenciais descritos são os de lesão ósteo-muscular, de diminuição do fluxo sangüíneo à placenta e consequentemente ao feto, como também o incremento na temperatura corporal.

Por outra lado, com o fortalecimento muscular a mulher estaria mais hábil para tolerar seu peso corporal, alterar o centro de gravidade, realizar as atividades do dia a dia, melhorar a postura e evitar uma das queixas da gravidez: a lombalgia. Assim, como alguns autores dissuadem a grávida que nunca fez treinamento de peso a começar durante a gravidez, outros sugerem o treinamento específico da força com pesos livres ou máquinas de peso (pesos de 1,5-2,5kg), com estimulação de 10-15 grupos musculares, com 10 repetições, exercitando um minuto cada grupo muscular, duas vezes por semana. Devem ser evitadas altas intensidades, cargas máximas e a manobra de Valsalva (apnéia inspiratória). É benéfico fortalecer o quadríceps e a mulher, enquanto que já fazia treinamento de peso pode continuar dando ênfase a força dos segmentos corporais superiores.

C - ATIVIDADES DESFAVORÁVEIS

São consideradas desfavoráveis todas aquelas atividades ou esportes de contato físico e de grande possibilidade de trauma. Esportes como o voleibol, basquetebol, esqui aquático e atividades como a ginástica de alto impacto, o hipismo e o mergulho, devem ser totalmente evitados durante a gestação . Em relação ao mergulho, existem riscos potenciais de enfermidade por descompressão, hiperóxia, hipóxia, hipercapnia (aumento do CO2) e asfixia. Mas está descrito que para mulher grávida que precise mergulhar as tabelas de mergulho podem ser modificadas e devem ser tomadas precauções extras (3). Determine assim o tipo de atividades favoráveis e desfavoráveis durante a gravidez. Existem tanto para a grávida previamente sedentária e para a atleta grávida uma série de recomendações que devem ser seguidas no desenvolvimento de qualquer atividade física e que estão resumidas na Tabela 6.

INTENSIDADE DO EXERCÍCIO

A relação entre VO2 e a freqüência cardíaca (FC) observada na mulher não grávida se modifica durante a gravidez, principalmente com a idade gestacional . Em função dessas mudanças e da ampla variação nas respostas da freqüência cardíaca ao exercício intenso na gravidez, os critérios para estabelecer a intensidade do exercício são variados.

Alguns de forma mais cautelosa, como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (1), recomendam que a intensidade do exercício não exceda uma freqüência cardíaca de 140 bpm, que refletiria aproximadamente 60-70% da capacidade aeróbica máxima da maioria das mulheres grávidas. Outros sugerem (11) que o método mais exato para predizer VO2 na grávida é a extrapolação da curva VO2-FC para uma estimada FC máxima.

A mulher grávida pode se beneficiar de um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, ou seja de 15-50% do VO2 max ou de 40-65% da FC máxima (8). Outros restringem esse limiar de estímulo de treinamento para 50% do VO2 max ou a FC de repouso mais 60% da diferença entre a FC máxima e a FC de repouso (31), ou seja :

FC de exercício: FC repouso + 60% [ FC máxima - FC repouso ]

Outra forma bastante prática e fácil de monitorizar o nível de exercício na mulher grávida é o uso da percepção subjetiva de esforço, já que a FC de repouso aumenta durante a gravidez e a FC máxima pode diminuir no fim da gravidez. Considerando a Escala de Borg com valores de 6-20, são recomendados como níveis adequados de exercício valores de 12-14 (45) e na escala de 0-10 e sugerido como limite superior 3 (36) na grávida não treinada ....

DURAÇÃO E FREQUÊNCIA

Dependendo do objetivo desejado, do nível de condicionamento físico da mulher e da intensidade do exercício serão estabelecidas a duração e a freqüência. Quanto maior a intensidade da atividade, maior será a freqüência e duração. É recomendado que a mulher cuja gestação esteja evoluindo normalmente mantenha um regime de treinamento físico com uma intensidade de 60-70% da FC máxima não além de 30 minutos três vezes por semana (31). A mulher grávida atleta ou em melhores condições físicas pode se submeter a programas de intensidades moderadas, mas de maior duração e freqüência. Já a mulher grávida com estilo de vida sedentário deve começar em níveis baixos de intensidade e avançar de forma gradual. Entretanto, a medida que a gravidez progride, a mulher tende naturalmente a diminuir o nível de atividade física....

CUIDADOS E CONTRA-INDICAÇÕES DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS

A - Contra-indicações absolutas: - Doenças miocárdicas - Insuficiência cardíaca congestiva - Enfermidade cardíaca reumática - Tromboflebite - Embolismo pulmonar recente - Enfermidade infeciosa aguda. - Risco de parto prematuro - Colo uterino incompetente - Gestação múltipla - Saneamento uterino, rotura da bolsa - Retardo de crescimento intra-uterino - Macrossomia - Enfermidade hipertensiva grave - Suspeita de estresse fetal

C- Contra-indicações relativas : - Hipertensão arterial essencial - Falta de controle pré-natal - Anemia e outras alterações sangüíneas - Enfermidade tiroideia - Diabetes mellitus - Obesidade excessiva ou baixo peso extremo

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