Massagem

   Massagem é a aplicação de manipulação sistemática aos tecidos moles do corpo com propósitos terapêuticos. Embora vários dispositivos de assistência e equipamentos elétricos estejam disponíveis para realização da massagem. O uso das mãos é considerado o método mais efeito de aplicação, pois a palpação pode ser usada para avaliação como para tratamento.

HISTÓRIA DA MASSAGEM
  Através da história, a massagem tem sido usada como um meio físico para aliviar a dor e o desconforto. Ela estava enraizada na medicina folclórica na China antiga desde 1800 a.C. Os egípcios antigos, budistas, persas e japoneses usaram massagem e movimentos no tratamento de várias doenças e lesões; e a massagem continuou a ser parte vital do tratamento médico até depois do quinto século d.C. Hipócrates considerava a massagem uma ferramenta terapêutica muito importante e descreveu qualidades, indicações e contra-indicações da massagem no seu On Articulations. Ele indicou que os médicos deviam ter experiência em fricção assim como outros métodos de tratamento médico.
   Também Asclepíedes, outro médico grego teve uma grande influência no desenvolvimento da massagem. Ele firmou que existiam apenas 3 agentes terapêuticos: a hidroterapia, os exercícios das técnicas e a fricção. Classificações mais detalhadas e descrições das técnicas em termos de qualidade (pressão e direção) e quantidade (frequência e tratamento) foram colocadas num escrito feito por Galeno (ca.129-199 d.C), que escreveu cerca de 16 livros relacionados ao exercício da massagem. Os gregos, que valorizavam altamente a saúde física, beleza e potência atlética, usavam massagem aplicada nos atletas tanto antes como após um evento esportivo. esta tinha o nome de apoterapia e acreditava-se que preparava a musculatura antes do evento e limpava os membros de matérias supérfluas e fluidos após uma atividade extenuante.
   Ao longo da Idade Média, pouco se escreveu sobre massagem até que Pare, da França, no Sec. XVI trancreveu e publicou uma literatura antiga sobre fricções junto com sua própria aplicação específica para pacientes cirúrgicos. Seu trabalho foi reconhecido e a terminologia francesa para as técnicas específicas de massagem são usadas até hoje.
   Durante 3 séculos espalhou-se por outros países, mas a contribuição mais notável foi de Per Henrik Ling, da Suécia, que em 1813 foi credenciado com o estabelecimento do Central Royal Institute Of Gymnastics em Estocolmo. Ling organizou a massagem e os exercícios terapêuticos num sistema que se tornou conhecido como ginástica médica. Os seguidores de Ling continuaram seu trabalho e por volta de 1860 havia institutos similares na Inglaterra, França, Áustria, Alemanha e Rússia.
   Como muitas formas de tratamento médico, a massagem tem sido usada com excesso e proposta para efeito de cura de todas as doenças, num ou noutro período da história. E existiram vários relatos que atacavam o usos fraudulento da massagem , chando-o escandaloso e associando-o à charlatanice e prostituição, como no British Medical Jornal, em 1894. Atualmente, quase um século depois, a massagem tem ainda uma vulnerabilidade particular para práticas de má reputação.
   Na virada do século, a massagem começou a ser adotada nos Estados Unidos, devido a escritos e influência de Douglas Grahm, um médico de Boston, e John Kellogg, de Battle Creek. Durante os 50 anos subsequentes, várias novas abordagens foram identificadas no mundo ocidental. Tanto Mennell, como Cyriax, na Inglaterra, usaram uma aplicação específica de massagem com fricção profunda para estruturas articulares profundas contráteis e não contráteis lesadas, tanto em condições agudas como crônicas. Este método tem ganho popularidade nos Estados Unidos nos últimos anos.
   O desenvolvimento de técnicas especiais tem ocorrido também na Alemanha. Dicke descobriu que a massagem profunda sobre uma parte do corpo poderia trazer efeitos distintos, favoravelmente observáveis nas partes do corpo, distantes da parte que estava sendo tratada. Ela chamou esse fenômeno de massagem de zona reflexa ou Bindegewebsmassage (conhecida em seu país como massagem do tecido conjuntivo). Esta abordagem de massagem aplica palpação superficial e profunda para avaliar e tratar locais de espessamento muscular ou de tecido conectivo que podem estar na mesma distribuição segmentar do local de disfunção de estruturas periféricas ou viscerais. Segundo está relatado, Dicke criou seu sistema de massagem após corrigir com sucesso um distúrbio circulatório grave em seu próprio membro inferior através de massagem na coluna lombar. O trabalho de Dicke nessa área é a base pelo menos em parte, para o que nós conhecemos como mobilização de tecidos moles e técnica de liberação miofascial. Uma variação da massagem de zona reflexa foi também descrita por outro médico alemão, Cornelius, que aplicou pressão profunda em pontos específicos, chamado de massagem em pontos nervosos. Esta pode ser a primeira vez que um tratamento oriental de acupressura ou Shiatsu, foi descrito na literatura médica ocidental.
   Ao longo da história, a massagem foi usada como ferramenta terapêutica. Seu valor foi reconhecido por múltiplas e variáveis culturas. A fundamentação fisiológica em suporte ao uso de massagem tem progredido, indo de puramente empírica até algo mais científico.
   Embora este século tenha visto surgir métodos mais diversos de massagem , seu uso nos Estados Unidos não tem sido acompanhado em outros países.
    A tecnologia moderna tem resultado numa explosão de nova instrumentação médica. Em muitos casos, os aparelhos substituíram o toque humano com meio de dar assistência ao paciente. Contudo, um interesse renovado e entusiasmo por intervenções terapêuticas manuais têm surgido na comunidade médica, talvez devido ao reconhecimento crescente do componente psicológico do contato físico humano como modalidade de cura.

PREPARAÇÃO DA MASSAGEM

Meio ambiente
A massagem deve ser aplicada em local quieto, aquecido, livre de estímulos que possam distrair. Também o som rítmico em volume baixo tende a reduzir a contração muscular indesejável

Posição
O indivíduo precisa estar confortável e relaxado, com a parte a ser tratada bem apoiada. Se o tratamento visa reduzir edema, o membro precisa estar elevado sobre o nível do coração para permitir que a força da gravidade ajude na drenagem do fluido excessivo. A menos que haja outra indicação, o indivíduo deve ficar em posição deitada para promover o relaxamento; podem ser usadas almofadas e travesseiros, se necessário. O terapeuta assume posição de pé e que permita ter fácil acesso a área de tratamento sem movimentos indevidos e interrupção do tratamento. A altura da cama deve permitir boa mecânica corporal para o terapeuta.

Vestimenta
Somente a parte a ser tratada deve ficar exposta, e o resto do corpo do indivíduo deve ficar coberto para manter-se aquecido e evitar que ele se sinta envergonhado. Deve-se evitar roupas apertadas, particularmente próximas a área de tratamento.

Auxílios
É necessário o uso de óleo mineral, glicerina, óleo de coco, manteiga de coco, cremes ou outros tipos de cosméticos, assim como polvilho, para que as mãos deslizem com facilidade e seja evitado abrasões na pele e pêlo.
Se o objetivo for afrouxar cicatrizes ou pele, fáscia, ou tecido subcutâneo, ou prevenir rachaduras e adesões no tecido musculo-esquelético, nenhum auxílio deve ser colocado nas mãos ou corpo para que os dedos do terapeuta e a pele do indivíduo se movam juntos sobre as estruturas que estão sob eles.

Componentes da Massagem
Ritmo e Frequência:
O ritmo dos movimentos da massgem devem ser regulares. A frequência pode variar, mas , em termos gerais, a massgem feita para conseguir relaxamento ou reduzir edema deve ser lenta e pode combinar com o ritmo respiratório do paciente. A frequência pode ser mais rápida quando se aplica massagem por fricção para alongar ou soltar adesões em estruturas superficiais e profundas.

Pressão:
A quantidade de pressão aplicada é crítica para a obtenção dos resultados desejados em qualquer técnica. É obtido um efeito sedativo ou relaxante com pressão leve para média. A quantidade de pressão pode variar durante o tratamento da rigidez muscular , começando com leve, depois aprofundando sobre áreas dolorosas e terminando novamente leve. Para conseguir efeitos mecânicos sobre as adesões, a pressão precisa ser suficientemente forte para estabilizar bem como para distorcer as estruturas apropriadas.

Direção:
A direção mais comumente empregada de movimento, segundo a cinesiologia, é a centrípeta (em direção do coração) e paralela às fibras musculares quando o objetivo é relaxamento ou redução de edema. Quando tratamos áreas fibróticas, o movimento deve aplicar forças de tração nas estruturas envolvidas. A presssão deve asim ser aplicada na direação da restrição. Para detecção de nódulos fibróticos e prevenção e tratamento de adesões nos tecidos moles, é necessário fazer fricção profunda perpendicular à direção das fibras afetada especificamente aplicada no local da patologia.

Duração e frequência:
A duração de qualquer técnica de massagem depende do tamanho da área tratada, da patologia envolvida e da tolerância do paciente. A frequência de aplicação é a menos compreendida e mais controvertida de todos os componentes. Existe uma ampla variação da frequência adequada relatada na literatura. Em geral, se são obtidos resultados terapêuticos apropriados, a diminuição da frequência durante o curso do tratamento pode ser apropriada.

EFEITOS DA MASSAGEM
    Os efeitos da massagem podem ser melhor entendidos se temos em mente que existem componentes tanto fisiológicos quando psicológicos envolvidos. Além disso, em sua natureza os efeitos fisiológicos podem ser tanto mecânicos como reflexos. Embora sejam discutidos separadamente, todos os efeitos interligam-se profundamente.

Fisiológicos:
Mecânicos: A aplicação de pressões externas num membro edemaciado na direção correta irá ajudar no retorno venoso, enquanto que a massagem em geral só terá efeito substancial na melhora do fluxo sanguíneo num membro normal se a massagem for vigorosa e de longa duração. Pode ocorrer segundo Wakim e col., um aumento moderado, consistente e definitivo na circulação após massagem com frotamento profundo e amassamento nos membros de indivíduos que têm paralisia flácida, embora neste estudo não ter sido observado alterações no fluxo sanguíneo de membros contralaterais. Os aumentos do fluxo sanguíneo são facilmente observáveis, pela hiperemia da pele após a massagem. Esta resposta pode ser devido à estimulação de mastócitos, que produzem uma substância semelhante a histamina que provoca a vasodilatação das arteríolas superficiais. Outro fator que contribui pode ser a estimulação mecânic de terminações sensoriais, que provoca uma resposta reflexa mediada pela medula espinhal. Contudo, o sistema linfático é passivo e só depende de forças externas tais como a ação muscular, para criar um fluxo de linfa. Bauer e Col, demonstraram que proteínas injetadas nas articulações de cachorros eram removidas pelo sistema linfático e que a massagem e exercícios passivos aceleravam esse processo. É bem aceito que no tratamento de linfedema é efetiva a compressão, aplicada manualmente ou or meio de dispositivos pneumáticos, combinados com elevação da parte a ser tratada.
   A massagem por fricção foi empregada com sucesso em cicatrização e reparação do sistema músculo-esquelético . A abordagem especificamente limitada da massagem com fricção leve transversa nas fibras foi geralmetne usada para prevenir adesões no estágio agudo da lesão. Também a fricção profunda pra quebrar elos de material fibroso nos estágios subagudo e crônico das lesões músculo-esqueléticas foi empreagda com efetividade clínica.
   Apesar de muitos rumores, não existem evidências de que a massagem tenha qualquer efeito sobre a obesidade, massa muscular, força muscular ou atrofia de músculos desnervados.
   Os movimentos de percussão na massagem como os usados na fisioterapia respiratória aplicam forças mecânicas suficientes para que o tórax afrouxe e mobilize secreções nos pulmões. E se combinado com forças da gravidade podem prevenir complicações respiratórias após cirurgia e tratamentos pulmonares que já estejam ocorrendo.

Reflexos: Segundo estudos feitos por Barr e Tasler, sobre respostas autonômicas e massagem de coluna em pessoas normais, concluíram que um auemnto na atividade simpática ocorreu durante a massagem, com base em medida do aumento retardado da pressão sanguínea sistólica, aumento na frequência cardíaca, atividade de glândulas sudoríparas, temperatura periférica da pele, temperatura corporal e diminuição na frequência respiratória.
Trabalhos de Dicke é baseado na premissa de que existem zonas reflexas perto da superfície do corpo (entre a pele e o músculo)que, quando comprometidas, ou encurtadas, podem ter um efeito distinto sobre órgãos viscerais. Muitos efeitos sedativos ou de relaxamento relatados são considerados uma resposta reflexa; mas isto é difícil de separar da psicodinâmica que pode surgir quando " são colocadas as mãos "
As aplicações clínicas recentes da massagem baseiam-se nos efeitos fisológicos supostos da massagem sobre o sistema motor gama. Deu-se alguma ênfase à estimulação dos òrgãos tendinosos de Golgi através da pressão profunda e sobre alterações no comprimento de repouso dos fusos musculares através da relaxação dos extensores da coluna e outros músculos.

Psicológicos: Pacientes aprecisam muito a massagem e alguns tornam-se inclusive, dependentes dela pela atenção e contato individual com outra pessoa.
Ela é melhor visualizada em 3 níveis:
1. O ato físico de tocar outro indivíduo;
2. O significado simbólico de uma pessoa entrando no " espaço de vida" da outra pessoa;
3.A resposta individualizada específica baseada em valores e na experiência passada do paciente.

   O profissional deve considerar as variáveis em cada nível com respeito aos resultados psicológicos do tratamento. O processo simples de ser tocado por outro ser humano pode produzir uma resposta de afastamento em alguns pacientes. Dentro das relações paciente-terapeuta, a confiança, respeito mútuo e uma apreciação das sensibilidades pesoais irão maximizar os resultados fisiológicos do tratamento.

TÉCNICAS DE MASSAGEM
   Dada a revisão histórica acima, não é de surpreender que as abordagens terapêuticas possam ser categorizadas em tradições orientais e ocidentais. Embora existam exceções consideráveis, a força principal da tradição ociedental é o uso de meios mecânicos para intervenção nos sitemas músculo-esquelético e vascular periférico. A tradição oriental enfatiza fortemente as tentativas de afetar o sistema neurológico. A eficácia de uma abordagem particular de massagem é julgada , dependendo do meio cultural no qual ela se aplica. A cultura oriental atirbui um alto valor à aceitação da tradição e efetividade relatada com o uso continuado. Ao contrário disso, os médicos ocidentais requerem provas científicas de efetividade com o uso continuado. Ao contrário disso, os médicos ocidentais requerem provas científicas de efetividade antes de uma ampla aceitação. A teoria e a prática das principais abordagens terapêuticas estão resumidas:

Massagem Ocidental
1.Clássica: os movimentos envolvem o frotamento (efeito adicional no relaxamento muscular) e o deslizamento, amassamento (comprimir e liberar o tecido muscular para ajudar na remoção não desejados e fluidos de excreção) e percussão (força súbita aplicada a uma parte corporal) de tecidos moles do corpo. A massagem de fricção foi incluída nesta categoria, já que é caracterizada por liberação do tecido fibrótico. A abordagem clássica é uma das que misturam as várias tentativas já mencionadas de alcançar os efeitos fisiológicos pertinentes ao problema individual do paciente que está sendo tratado.
Ele é feito numa tentativa de simular a ação de bomba da musculatura.
A massagem clássica é, talvez, a abordagem mais amplamente aceita na prática atual.

2.Com fricção transversa: a massagem com fricção profunda foi promovida primeiro por Storms no tratamento de nódulos fibróticos com forte pressão aplicada paralela às fibras musculares. A abordagem específica de fricção limitada de massagem intensa deve ser aplicada transversalmente sobre as fibras do músculo, tendão ou ligamento. Essa técnica evita adesões no estágio agudo e quebra as adesões nos estágios subagudos e crônicos das lesões nesses tecidos. A massagem de fricção em fibrs transversas é um componente da abordagem introduzida por Cyriax e é focado na intervenção no processo de reparo corporal dos tecidos contráteis e não contráteis para assegurar completa liberdade de movimentos das estruturas envolvidas e a restauração da função. É necessário saber a localização exata da patologia, de pressões com profundidade e largura suficientes para atingir as estruturas envolvidas a fim de buscar a efetividade do tratamento. Apesar de sua popularidade, essa massagem não tem comprovação documentada de sua efetividade clínica.

3.Do tecido conjuntivo (bindegewebasmassage): O reflexo cultâneo-visceral foi relatado e descrito na alemanha por Dicke durante a primeira parte deste século. Frotamentos específicos eram aplicados para alcançar o tecido conjuntivo sob a pele com a intenção de afetar órgãos cuja intervenção corresponde aos dermatómos cutâneos. Este método é aplicado estritamente para facilitar mudanças na atividade do sistema nervoso autônomo. É proposto sua influência sobre o sistema nervoso se assemelha à dos métodos orientais. Contudo, a falta de dados para suportar a manipulação periférica do sistema nervoso que produz efeitos viscerais coloca essa abordagem numa categoria similar à de várias escolas de quiropraxia.

4. Mobilização de tecidos moles: é definida como um movimento passivo forçado dos elementos do sistema musculofascial através de sua direção de restrição, iniciando com as camadas superficiais e progredindo na profundidade, levando em conta as relações entre as articulações envolvidas. Esse método difere da maioria das abordagens de massagem pelo fato de colocar a fáscia e o músculo numa posição alongada, ao invés de numa posição relaxada ou encurtada. Conseguem múltiplos resultados terapêuticos, incluindo exposição superficial do tecido do tecido a ser tratado, alongamento do tecido conjuntivo e alteração no comprimento de repouso do músculo . Incorpora também, simultaneamente, os princípios de massagem, manipulação e exercícios terapêuticos.

Massagem Oriental
A visão oriental da medicina foi modelada pelas culturas chinesas antepassadas, presumivelmente originadas da medicina popular. O conceito oriental da fisiologia e função humana é completamente divergente da orientação ocidental. Por exemplo, os chineses acreditam que a normalização do fluxo das forças vitais ao longo dos meridianos constitui a chave e alívio das doenças e incapacidades. Através de observação sistemática, eles identificaram pontos cutâneos ao longo dos meridianos que se tornam altamente sensíveis quando ocorrem doenças ou disfunções. A massagem oriental visa especificamente os relfexos cutâneo-viscerais como mecanismo de intervenção, e nisso ela lembra bastante a massagem do tecido conjuntivo.

1. Acupressura: Na metade deste século. Travell introduziu o conceito de " Trigger Points" (considerados áreas discretas, hipersensíveis, encontradas primariamente nos músculos, ms também em outros tecidos conjuntivos) no tratamento de síndromes miofasciais. Esses pontos previsíveis sobre a pele têm uma diminuição na resistência à passagem de corrente elétrica que pode ser medida. É interessante notar que, 71% do tempo, as localizações dos pontos de acupuntura correspondem com os trigger points, pontos motores, ou um tronco nervoso periférico superficial. A acupressura pode ser considerada uma versão não invasiva da acupuntura; ao invés de se inserir agulhas em pontos específicos do corpo como na acupuntura, aplica-se uma pressão profunda mantida com as pontas dos dedos. A prática de aplicar um estímulo externo em pontos específicos do corpo não é nova na medicina ocidental. A prática atual inclui o tratamento dessas áreas com uma variedade de modalidades incluindo calor, frio, ultra-som e estimulação elétrica.

2. Reflexologia e Auriculoterapia: Baseiam-se novamente no fenômeno do reflexo cutâneo-visceral e são na verdade aplicações específicas da acupressura. Os chineses acreditam que todo o corpo está representado cutaneamente sobre a sola do pé, a orelha, o olho e a palma da mão. A reflexologia e a auriculoterapia envolvem a aplicação de pressão profunda com os dedos sobre os pontos que correspondem com disfunções orgânicas identificáveis sobre a sola do pé ou orelha, respectivamente. A equivalência japonesa desse tratamento é chamada Shiatsu. Essas abordagens não são bem aceitas ou usadas na prática médica ocidental atual. Contudo permanece a possibilidade de que a organização funcional do sistema nervoso seja diferente de sua organização estrutural e de que existam pontos de entrada funcionais discretos nele.

INDICAÇÕES DA MASSAGEM
Os benefícios terapêuticos podem ser esperados da massagem quando ela é usada apropriadamente para conseguir os seguintes objetivos:

Aumentar a circulação em musculatura paralisada;
Restaurar músculos rígidos para seu comprimento normal de repouso;
Mobilizar os tecidos que estão aderidos de forma anormal às estruturas vizinhas;
Aumentar a tolerância dos tecidos à pressão;
Aliviar a dor;
Relaxamento específico e geral;
Melhorar o bem-estar psicológico.

A massagem é melhor utilizada em combinação com outras modalidades elaboradas para reduzir a dor, promover a cicatrização e restaurar a função.

CONTRA-INDICAÇÕES DA MASSAGEM
Podem ser esperadas reações adversas em 3 tipos diferentes de circunstâncias:
1) quando a massagem é contra-indicada para o paciente;
2) quando a técnica é inapropriada para a condição que está sendo tratada, ou
3) quando uma técnica inapropriada é incorretamente aplicada.

Por exemplo, a massagem é medicamente contra-indicada sobre malignidades, ferimentos abertos, tromboflebite e tecidos infectados. Uma técnica de massagem inapropriada pode causar dano se aplicada em tecido mole calcificado, pele que sofreu alterações tróficas, enxertos de pele, tecido agudamente inflamado, ou durante uma terapia anticoagulante. Tem sido relatada lesão nervosa quando a acupressura é aplicada vigorosamente demais, resultando em compressão nervosa periférica devida à formação de hematoma.


Massagem Manual x Massagem Mecânica
Um estudo investigou a utilização de 2 técnicas mecânicas e uma manual, na redução de edema para pacientes pós-mastectomizadas. Os resultados indicaram que tanto a massagem pneumática com pressão uniforme como a manual produziram uma redução permanente estatisticamente significante no edema nessa população de pacientes. Com este
estudo mostrou-se que aplicações de massagens mecânicas e manuais, podem ter resultados terapêuticos similares.

Algumas massagens agem diferentemente para determinados tipos de patologias: por exemplo, a TENS tem se mostrado mais efetiva que a massagem mecânica leve no alívio da dor em síndromes de lombalgia de acordo com medidas feitas por um instrumento de avaliação de dor padronizado e com a elevação da perna estendida. Um efeito interativo interessante da massagem aplicada junto com gelo foi a ausência de efeito sobre o alívio de dor muscular atardia após o exercício.

Fonte: Medicina de Reabilitação - Princípios e Prática - Vol I , 1992.

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