MEDICINA

Tratamento Cirúrgico da OBESIDADE
Texto modificado de: Dr.Luís César Fernandes, Luiz Pucca e Dr. Délcio Matos
- Jornal Brasileiro de Medicina - Março/2001

A obesidade consiste, em termos gerais, na elevação de massa corporal do indivíduo acima de valores considerados normais para a população. Em termos sanitários e avaliada pelo IMC (índice de massa corporal = peso/altura², os indivíduos normais estão de 20-25 kg/m², os obesos situam-se de 30-40 kg/m² e Obesos mórbidos superior a 40 kg/m². A obesidade mórbida corresponde apenas de 3-5% da população das nações desenvolvidas.

As consequências da Obesidade para os indivíduos, principalmente,na faixa mórbida são as seguintes:
- REDUÇÃO DA ESPECTATIVA DE VIDA;
- INCIDÊNCIA DE PATOLOGIAS CONCOMITANTES (hipertensão arterial, cardiopatias,morte súbita, insuficiência venosa, hepatopatias, distúrbios hormonais,dermatites,osteoartrose, etc..);
- PROBLEMAS NO RELACIONAMENTO SOCIAL E PROFISSIONAL.

Para a resolução de tais relevantes problemas diversas formas de tratamento têm sido utilizadas, como:
- Dietas;
- Uso de anorexígenos (moderadores de apetite):
- Alteração de hábitos de vida;
- Exercícios Físicos;
- Tratamentos Cirúrgicos.

Origens da Obesidade

São várias as hipóteses a respeito das origens da obesidade. De um modo geral, há um desequilíbrio metabólico com predomínio de ganhos de reservas sobre perdas no organismo, levando à elevação das citadas reservas e da massa corporal do indivíduo.

Os motivos são incertos; baixo índice metabólico tem sido apontado como um fator possível. Há evidências de influência genética, não tendo sido determinada a anormalidade de genes possivelmente responsáveis ou os fatores que definiriam o grau de expressão. A obesidade consittui, na realidade, patologia (doença) de origem multifatorial (muitas causas), decorrente de componentes genéticos, psicológicos, ambientais, sociais e culturais, com diferentes intensidades e interações.

Indicações para o Tratamento Cirúrgico

São consideradas indicações e condições fundamentais pra o tratamento cirúrgico:
- Excesso de peso correspondente a 45kg ou 100% do peso corporal considerado normal; verifique seu peso (clique)
- Tratamento clínico pregresso ineficaz (já foram feitos outros tratamentos médicos com fracasso);
- Presença de complicação da obesidade objetiva e resolvível com perda de peso;
- Compreensão dos riscos inerentes a uma cirurgia do porte proposto e possibilidade de seguimento pós-operatório precoce e tardio com a equipe cirúrgica.

Atualmente, pacientes com IMC > 40 são admitidos para tratamento cirúrgico, assim como indivíduos com IMC entre 30 e 40 com doença associada que possa melhorar com perda de peso como: hipertensão arterial, diabetes, artrite, apnéia do sono.
Critérios adicionais são:

- Idade entre 18 e 50 anos;
- Risco cirúrgico aceitável para o procedimento.

Cirurgias

Os tratamentos cirúrgicos idealizados e disponíveis possuem o intuito de promover a redução do volume de ingesta total do paciente (com restrição mecânica gástrica provocando sensação de saciedade precoce) e ou redução da absorção, total ou seletiva, do conteúdo alimentar ingerido.

As cirurgias são feitas no aparelho digestivo, reduzindo o reservatório gástrico (estômago); aumentando o tempo de esvaziamento do mesmo; reduzindo a área de absorção intestinal (de forma global ou específica para lipídios). E para atingir tal objetivo foram desenvolvidas várias técnicas cirúrgicas:

- "Bypass" Gastrointestinal : É considerado o melhor padrão cirúrgico atual para redução do peso. Consiste na secção gástrica (corte na parte de cima do estômago) com construção de um reduzido reservatório gástrico proximal com esvaziamento por derivação em Y de Roux. O Orifício de esvaziamento do estômago deve ser no máximo de 1,5 cm. e a capacidade do reservatório no máximo 50 ml. O paciente obtem com a cirurgia uma saciedade involuntária e a reduzida comunicação do estômago com o intestino promove um retardo do esvaziamento gástrico deixando o paciente sempre satisfeito. Em certos casos os pacientes voltam a ganhar peso que pode se dever à dilatação do estômago (aumenta a medida que o paciente volta a comer em excesso), alargamento do orifício entre o estômago e intestino ou ocorrência de fístula na região gastrointestinal.

- Gastroplastia: A técnica consiste na construção de pequeno reservatório gástrico na parte de cima do estômago sem outras modificações no trânsito gastrointestinal. Fisiologicamente, baseia-se nos princípios de redução gástrica e de retardo de esvaziamento com redução de ingestão alimentar; a absorção de nutrientes mantêm-se inauterada.
O procedimento, consiste em desenvolver um estômago com capacidade máxima de 30 ml com estreito estoma de drenagem com reforço para evitar dilatação posterior. Destacam-se a gastroplastia com Banda Ajustável (anel em volta da parte de cima do estômago) ou gastroplastia Bandada (granpeamento e corte entre a pequena curvatura e o fundo do estômago), podendo ser feitas por técnicas cirúrgicas convencionais e videolaparoscopia.

- "Bypass"Biliopancreático: Técnica usada, principalmente, para absorção de nutrientes, com pouca mudança no estômago em relação a capacidade alimentar e sem o aumento do tempo de esvaziamento. A cirurgia consiste em corte do intestino delgado a 250 cm da válvula ileocecal; a alça distal é anastomasada ao coto gástrico e a alça proximal anastomasada à distal a 50 cm da transição ileocecal, gerando uma drenagem gástrica com Y de Roux, distal. Obtendo-se 3 porções absortivas: 1) alça distal que constitui área de trânsito e absorção alimentar;2) exclusiva para secreções biliopancreáticas. 3) juntando as duas forma um trato único com trânsito único do alimento e secreções biliares e pancreáticas onde ocorre a absorção lipídica.
Esta técnica pode causar desnutrição que devem ser acompanhados assiduamente. É indicada para aqueles pacientes que não tiveram sucesso nas outras cirurgias.

- "Bypass" gastrointestinal com Y de Roux distal: Nesta técnica adiciona-se uma redução da área de absorção à semelhança da derivação biliopancreática, construindo Y de Roux com alça extremamente longa, com trato alimentar de 250 cm e trato comum de 100 cm . Assim obtêm-se um pequeno reservatório feito na parte de cima do estômago, aumentando o tempo de esvaziamento gástrico;redução total e seletiva da área de absorção com 250 cm para digestão alimentar e 100cm distais para absorção lipídica. Neste caso não há o risco de desnutrição como a técnica acima. Os resultados desta técnica ainda estão sendo avaliados.

Resultados do Tramento Cirúrgico

Estas técnicas cirúrgicas citadas acima não estão desprovidas de risco. O risco de mortalidade oscila em 1%, a morbidade atinge 10% dos pacientes com problemas do tipo: disfunção respiratória, fístulas digestivas, trombose venosa profunda em membros inferiores complicações em cicatriz cirúrgica. O tempo de internação é em torno de 4 dias. As taxas de sucesso têm sido em torno de 40% nos casos de gastroplastia e de 60% nos de bypass gastrointestinal. No entanto, o tratamento cirúrgico tem sido apontado como o método terapêutico mais efetivo na obesidade mórbida. Com necessidade de suporte de outros profissionais de saúde no pós-cirúrgico.

Cuidados pós-operatórios

- A alimentação deve ser adequada e supervisionada, com suplementação nutricional de vitaminas, oligoelementos e ferro.
- Acompanhamento cirúrgico é essencial.
- O acompanhamento psicoterápico pode resolver situações de conflito que o paciente passa a apresentar com a nova imagem corporal pessoal que pode levar a períodos de insatisfação e sensações de perda.
- Plásticas podem ser necessárias para correção estética de excessos de pele, principalmente em mamas, membros superiores, abdome e face interna das coxas;

É importante lembrar que a obesidade mórbida deve ser evitada muito mais que incentivada uma prática cirúrgica.
Os Pais devem se preocupar, severamente, desde cedo com a alimentação e o sedentarismo dos filhos, procurando criar um ambiente familiar baseado em exemplos de vida e hábitos saudáveis.
A cirurgia digestiva para controle do peso ponderal constitui um método forçado de se promover o retorno aos parâmetros normais de peso corporal de um organismo programado.

Leia também: Trabalho de reabilitação para pacientes pós-operados de Gastroplastia